BMJ Best Practice

诊断步骤

ACS 最常见于危重疾病 ICU 患者中。ACS 的诊断可分为 3 个部分：识别高危患者；确认腹内高压过渡至 ACS 的相关临床体征；主动监测以确认疑似病例。

识别危险因素可以更早发现腹内高压和 ACS。[14]典型的临床发现是气道压力增加、尿排出量减少以及查体时高张力的腹部。然而，这些体征是非特异性的，并经常在出现严重 ACS 时，才出现临床表现。建议对所有存在腹内高压或 ACS 危险因素的患者进行早期和流程化的腹内压 (IAP) 监测。[15]应在怀疑腹内高压或 ACS 诊断时立刻开始连续监测 IAP。决定 IAP 监测频率的因素包括基线压力测量、治疗病因和预防危险因素的能力和病程的演变。

病史和体格检查

确诊的关键是尽早开始监测危险患者的 IAP。病史的主要目的是识别这些高危患者。危险因素包括过度液体复苏（24 小时内＞3 L）、大量输血（24 小时内＞10 单位）、最近的腹内感染/炎症（尤其是腹膜炎和胰腺炎）、腹膜出血、肠梗阻、气腹、巨大切口疝伴有腹壁功能不全、腹部顺应性下降和肝硬化病史。术语“腹容积不足”指因为腹腔容积无法在筋膜界内容纳所有腹内容物，导致位于腹腔外的内脏多于腹腔内的内脏。

主要临床体征是高张力、发胀的腹部。由于压力传输到躯干，所以患者保持分钟通气量和氧合作用也会有困难。后期体征包括少尿发展为无尿、低血压和气道峰值压增加。

监测 IAP

流程化 IAP 监测是确诊的唯一方法，应在所有具有 ACS 危险因素或临床体征的患者中进行。[15]应至少每 3 至 4 个小时进行压力监测，但如果压力升高或临床状况快速变化，则需要进行更频繁的监测。这让医生有机会提前干预，以防止疾病恶化。

腹腔灌注压是平均动脉 BP 和 IAP 之差。它必须至少是 60 mmHg 以上才能充分维持器官灌注。按照如下标准确诊：[15]

  • IAP 大于 12 mmHg 可诊断腹内高压，按严重程度分级：I 级（12 至 15 mmHg），II 级（16 至 20 mmHg），III 级（21 至 25 mmHg）和 IV 级 (＞25 mmHg)。

  • IAP 大于 20 mmHg（III 或 IV 级），或者腹部灌注压低于 60 mmHg，伴随新发生的器官衰竭可诊断 ACS。

  • 在儿童患者中，目前尚不了解预示着从腹内高压转化成为 ACS 的确切 IAP，但已针对儿童提出了 IAP 大于 10 mmHg 并伴有新发器官功能障碍的标准。[7]但是，还需要进一步研究以充分确定阈值。

IAP 通过使用留置于膀胱内的压力换能器来测量。[16][17][18]对膀胱进行导尿，并将 25 mL 无菌生理盐水逐渐灌输入膀胱。夹闭导尿管，通过标本采集口近端将针插入至夹闭处，或经过无针侧端口并连接到校准的压力换能器上（在腋中线水平归零）。轻度触诊腹部时测量压力增加可确认压力转导良好。为确保准确度和复验性，应在患者完全仰卧时测量呼气末的压力，[19]因为床头提升的稍微变化可显著增加 IAP 测量。[20][1]腹部肌肉不应出现收缩。

调整这个系统可以连续测量。[21][22][23]现在市售的设备，可进行经膀胱的压力测量，无需使用针穿刺且不存在针刺的相关风险。[24]IAP 可通过腹腔内其它有利位置（包括下腔静脉、直肠或腹腔本身）进行评估。[25][21]但是并不建议常规使用这些方法。

监测器官功能

如果患者的器官功能受损，必须进行监测。监测灌注的充分性、酸碱状态的变化和器官功能是重要的。不明原因或恶化的酸中毒、肺功能受损和肾功能变化是与 ACS 相关的器官功能障碍最常见的表现。需要进行以下检查：

  • 需要检测血清电解质、尿素氮和肌酐以监测肾功能及相关电解质平衡。

  • 需要测量动脉血气以监测酸碱平衡紊乱。酸中毒是常见的，通常是代谢性或代谢和呼吸混合性。

  • 应定期监测 BP，可能需要介入性监测。应注意，IAP 增高会导致中心静脉压力或肺动脉压测量不可靠。

  • 所有患者都应该监测氧饱和度。

  • 在机械通气的患者中，可以直接测量气道峰值压力，增高的气道峰压是较晚出现的体征。

放射性检查

腹部 CT 扫描

  • 经常用于识别潜在的腹内病理状况。不用于评估 IAP 升高。然而，对 CT 检查仔细解读可以发现 IAP 升高的相关改变。关键体征是因压力增加而导致的横向腹腔轮廓呈现“球腹症”。如果发现这个体征，应考虑测量和监测 IAP 以提供明确的诊断。[26][27][28]

腹部超声

  • 用于识别潜在的腹内病理状况，更多地用于在 ICU 中评估血管内容量。如果超声显示存在腹腔积液、肾静脉压迫或下腔静脉压迫，应考虑测量和监测 IAP 以排除腹内高压和 ACS。[29]

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