BMJ Best Practice

治疗步骤

理想情况下，应在发生 ACS 前发现并治疗腹内高压。一系列可以降低腹内压 (IAP) 的医疗行为应该得到采用，无论患者是否表现出腹腔高压或 ACS。包括：

  • 治疗基础病因。

  • 伴随监测IAP 的支持疗法、止痛和正确的体位。

  • 优化补液方案。包括避免过度的液体复苏、使用胶体液、高渗液和 25% 人血白蛋白以及用利尿剂治疗。

  • 排空肠腔内容物。小肠内容物可以使用鼻胃 (NG) 管、胃肠动力剂和限制肠道喂养法排空。大肠内容物可以通过直肠管、结肠促动力剂、灌肠剂，以及作为最后手段的结肠镜减压排空。

坚持早期监测和干预的明确规则可改善腹内高压/ACS 患者的结局。[30]是否采取上述策略取决于根本病因。例如，如果患者接受了过度液体复苏，那么将寻求体液平衡的积极管理。然而，如果根本病因是肠梗阻，那么将寻求排空肠腔内容物。

应该只有在药物治疗证明无效时，才使用 ACS 的确定性治疗（通过穿刺或手术进行外科减压）。某些患者可能需要机械通气以克服压力从腹部传输到躯干的影响。神经肌肉阻滞剂是用于减少腹壁顺应性的极端措施。肾衰竭患者可能需要透析或血液过滤治疗肾衰竭及恢复中性体液平衡。

根本病因的治疗

应治疗主要病因（例如，腹腔出血或外伤、挤压、腹内感染/炎症、肠梗阻、气腹或肠缺血），这些疾病大部分需要外科干预，可能在发生 ACS 之前已经实施这些干预。

继发性病因几乎总是与过度液体复苏和大量输血相关，这需要优化体液平衡方案。在热损伤患者中可能需要实施焦痂切开术。

支持性疗法

所有患者需要 IAP 和血氧饱和度的支持治疗伴常规监测。应提供充足的镇痛和镇静。除了缓解疼痛之外，还有助于放松腹部肌肉组织和提高腹部顺应性。

尽管在其他集束化重症治疗中重要，抬高床头可能降低腹部顺应性；因此在怀疑腹部顺应性差的患者中，应考虑床向下倾斜，但不得超过 30°。如果患者平躺（仰卧位）或者甚至是反向 Trendelenburg 体位（患者平躺，头高脚低），IAP 可能降低。反向 Trendelenburg 体位尤其可以缓解膈肌位移，并改进肺顺应性。还可能提高患者的腹部顺应性。由于平均动脉压和心输出量降低，一些患者可能不能耐受反向 Trendelenburg 体位。[8]应脱掉对腹部构成压力的过紧或紧身的衣服。如可能，还应去除所有加重腹腔紧张的绷带。

应对所有患者评估器官功能。某些患者可能需要机械通气以克服压力从腹腔传输到胸腔的影响。腹腔灌注压应保持在 60 mmHg 或以上，这可能需要使用血管加压素。

优化补液方案

如果存在正向体液平衡，应予以纠正，以恢复患者的中性体液平衡。需要仔细评估血管容量状态和心功能。

应避免过度液体复苏。应使用胶体液和高渗晶体液而不是等渗或低渗晶体液。要产生血管内渗透压并使体液回流到血管内，可以给予 25% 人血白蛋白，虽然其有效性尚未在临床试验中得到证实。

利尿疗法可以成功地应用于液体超负荷的患者，这些药物会对患者的肾脏有效。必须注意监测前负荷以避免低血容量危重疾病患者的休克恶化。毕竟，过度液体丢失比过度液体摄入更容易纠正。最好是从高剂量开始，以便可以快速实现有效的利尿。利尿剂的主要毒性，特别是如果使用高剂量时，是耳毒性。所以应该以受控的速率通过输液泵输注这些药物。

中心静脉压(CVP) 和肺动脉嵌压 (PAOP) 的测量可能被误导性升高，因为升高的 IAP 对这些测量有透壁效应。腹胸腔压力传输估计大约是 IAP 的 50%。所以，计算校正 CVP = CVP-(IAP/2) 以及 PAOP = PAOP-(IAP/2) 可以更好地估测这些压力。[31]

排空肠腔内容物

使用 NG 管排空肠腔及胃内容物，可以降低胃内容物积累产生的压力。ICU 患者通常已经有 NG 管，而且应该着重考虑。当胃扩张是因流体而不是空气（更可压缩）原因时，NG 减压更有效。

小肠内容物可以使用 NG 管、胃肠动力剂和限制肠道喂养法排空。还应考虑促胃肠动力药物（如红霉素），尤其当肠梗阻是潜在病因时。如果这些措施是无效的，可能需要考虑限制或停止肠道喂养。

结肠减压可能对 IAP 有轻微的影响。随着 NG 管减压，去除腔内流体或大便最有可能获益。如果对置管效果不明显，应考虑结肠促动力剂（例如新斯的明）和灌肠。结肠镜减压可作为 最终选择。

腹部减压

经皮穿刺减压已在烧伤患者中做了主要介绍。腹腔灌洗或透析管经皮穿刺进入腹腔，并设为重力引流。如果自由水是大量的，IAP 会迅速降低。容易刺激生成游离腹腔液的病因更适合这种方法。床边超声可方便地识别和引流积液。[32]成功的经皮减压表现为引流＞1000 mL 的液体或减压后最初 4 小时内降低 IAP＞9 mmHg。[33]如果 ACS 在经皮引流后仍然持续发展，那么应立即进行手术治疗。[34]

剖腹手术减压是 ACS 的最终治疗，用于其它干预都失败的患者。[8][35][36][37]如果存在低血压、少尿和气道压力升高，在手术后会迅速消退。虽然需要全身麻醉和外科医生，但该手术可以安全地在 ICU 床边进行。[34]这是一个重要的优点，因为很多 ACS 患者临床上不稳定。

它通过中线剖腹手术切口来完成。应注意避免不慎损伤肠，因为一旦进入腹腔，肠可能会隆起。最限制性的腹壁层是筋膜层，应顺着头侧和尾侧方向充分将其切开。已经介绍了各种临时性的闭合方法，但在大多数病例中，筋膜和皮肤是留置开放的。[38][39][40]必须使用敷料以防止内脏干燥。“Bogota袋”用于腹腔间隔室综合征手术减压后临时闭合腹腔[Figure caption and citation for the preceding image starts]: “Bogota袋”用于腹腔间隔室综合征手术减压后临时闭合腹腔选自 Michaela A. West 博士，医学博士提供的个人资料 [Citation ends].最近负压/真空疗法一直相当火热，其对去除可能重新积聚并导致 ACS 复发的体液格外有效。

接受减压剖腹手术的患者之后将需要延期的腹部创伤永久闭合手术。手术操作先实施延迟闭合主要筋膜及各种皮瓣/筋膜松解措施[41][42]直到皮瓣或裂层植皮活动度达到可以闭合。所有这些治疗措施后期都需要单独注意管理潜在的腹疝。[43]最近几年增加了负压创伤治疗设备的使用，并且报告表明，与传统的临时性腹部闭合术相比，这些设备有效增加了筋膜愈合率和降低住院疗程。[44][45] 但是，如果负压过高，伤口负压装置有导致第三期 ACS 的可能；因此应进行连续监测，并在打开腹腔后继续对腹内高压/ACS 进行药物治疗，因为这有助于筋膜更早闭合。

其它治疗方法

神经肌肉阻滞

  • 完全的神经肌肉阻滞可作为最后的措施使用，以降低患者腹壁的顺应性。患者将需要气道控制和机械通气。

  • 镇静剂和神经肌肉阻滞剂可能会降低血压和/或心输出量，这对休克中的低血压患者可能是个问题。

  • 监测使用神经肌肉阻滞剂后的体征很重要，特别是如果患者在接受这种治疗期间 IAP 升高。[46][47]

透析

  • 可以有效地去除多余的体液，当利尿剂治疗不可行时，对急性或慢性肾功能衰竭病症患者特别有用。透析需要数小时到数天生效，但在某些情况下，甚至去除1L 至 2L 的过多体液也可以显著降低 IAP。

  • 缺点包括需要高流量插管以及可能出现因插入造成的并发症（例如感染）。同时，透析需要训练有素的人员和专门的设备，尽管是广泛使用的，但不是在所有 ICU 中都能够立即可用。

使用此内容应接受我们的免责声明。