BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断的目的是发现有进行性病理的患者，以及全面评估损伤引起的残疾，给与康复指导。 T6 以上位置损伤的患者有出现自主神经反射障碍的风险，应该进行密切监测。准确的评估需要脊髓神经束解剖和功能的知识。[15][16]

病史

在描述首发症状时，应该说明初始损伤的原因。 压迫性损伤会引起缓慢进展性、不太严重的损伤，但一般为进展性倾向。 急性外伤引起的损伤会导致急性神经功能障碍，随时间急性神经损伤可能改善，维持不变或恶化。 连续神经系统检查有助于确定损伤的演变。

了解损伤引起的残疾情况很重要。 不稳步态可能源自抗重力的下肢肌肉无力，本体感觉丧失以及肌肉痉挛状态的共同作用。 可能导致腿沉重、在家频繁失足摔倒以及走楼梯困难。 患者也可能诉有易疲劳。 重度损伤患者出现半身不遂或四肢瘫痪。

精细运动控制丧失可导致抓握活动和进食障碍，活动笨拙以致经常掉落小物件，以及书写障碍（如果累及优势侧肢）。 这些缺陷的致残性很高。

排尿紊乱包括尿急、尿失禁、急性尿潴留、尿踌躇或尿频。 对高级神经中枢的抑制作用导致尿急，因为反射性膀胱收缩（反射性神经性膀胱）。 局部脊髓反射破坏导致急性尿潴留，溢尿（自主神经原性膀胱）。 便秘是常见问题并且可能导致粪便嵌塞以及充溢性失禁。 自主神经通路破坏可影响勃起和射精，从而引起男性阳痿。 感觉改变，妨碍性交乐趣，可影响两性。 一些患者可能会出现脊髓内空洞（即，脊髓内囊肿）。 这是指脊髓实质内形成的腔（脊髓积水）。

患者可能报告与其慢性损伤相关的各种疼痛。 其中包括：

  • 中枢（中线）神经痛：可能源自包括从硬脑(脊)膜到骨的疼痛神经末梢的各种疼痛触发器。[17] 为典型的轴性、持续性疼痛，并且休息可以缓解。 脊髓肿瘤引起不同形式的疼痛，在休息时会出现，即使卧位也会出现，并且夜间发生。

  • 束带样神经痛：胸椎损伤的放射可表现为束带痛，如果涉及神经根，可发生在神经根或者肋间神经支配的皮节或肌节。[17] 咳嗽和喷嚏会加重疼痛。 双侧疼痛可能表现为紧带状的紧窄感。

  • 神经根性神经痛：疼痛可能放射到任何神经根的皮节或肌节，并且引起四肢疼痛。[17] 如果涉及后根，可能引起躯体后方肌肉组织相关疼痛。 咳嗽或喷嚏会加重疼痛。

  • 伤害性疼痛：患者可能报告肌肉骨骼或内脏痛，为位置性疼痛，并且从特征和分布上可以与神经痛明确区分。

脊髓损伤会严重影响许多疾病的症状。 特别是疼痛和局部压痛症状和体征不会出现在损伤水平以下。 患者也可表现为其他症状，可能仅主诉非特异性的不适感。

肌张力评估

患者可能出现肌无力或挛缩状态。 通过修改的Ashworth量表可对挛缩状态进行评估和分级：[18]

  • 0：肌张力无增加

  • 1：肌张力略微增加，关节活动范围之末有阻力

  • 1＋：肌张力略微增加，关节活动整个范围内有阻力增加

  • 2：整个范围的肌张力显著增加

  • 3：肌张力无增加，被动活动困难

  • 4：于屈曲或伸直位有关节僵直

痉挛状态和肌张力增加可能引起关节挛缩，典型的导致屈肘和伸膝。

肌力量评估

运动功能缺陷源自皮质脊髓束受累。 90%的皮质脊髓束交叉到对侧，在皮质脊髓侧束下行；而剩余的 10% 在皮质脊髓前束下行。 对下列肌肉的运动力量进行评估：

  • 屈肘肌 (C5)

  • 伸腕肌 (C6)

  • 肘伸肌 (C7)

  • 中指屈肌 (C8)

  • 小指伸肌 (T1)

  • 髋部屈肌 (L2)

  • 膝伸肌 (L3)

  • 踝背曲肌 (L4)

  • 长趾伸肌 (L5)

  • 踝跖曲肌 (S1)

应该根据以下量表对每一肌肉群的运动力量进行评分：

  • 0：无肌肉收缩

  • 1：轻微肌肉收缩

  • 2：完全关节活动度(ROM)，但不能抗重力

  • 3：可抗重力的完全ROM

  • 4：完全ROM，抗一定的阻力

  • 5：完全ROM，抗充分的阻力

获得准确评分很重要。 应该进行完全ROM检测。 较好的办法是抗重力全关节活动度检查，如果肌群太弱，可进行无重力活动；如果具有完全关节活动度，可进行抗阻力检查。 当对肌肉收缩情况进行检测时，应该消除上肢的重力作用或者在下肢采取抗重力位置。 如果出现挛缩，ROM减少＞50%，则无法准确地评估运动力量。 要确保患者未进行假活动，即，利用其他关节和肌肉群（如：肘伸张检测时肩膀伸展）；如果遗漏这一点，则可能导致不恰当的高分数。

感觉评估

感觉缺陷是由累及脊髓丘脑束和／或后柱引起的。 疼痛和温度经由脊髓丘脑侧束传递，轻触觉由脊髓丘脑前束传递。 本体感觉经由后柱传递。 损伤后早期可能注意到自发性感觉异常，并且随着慢性脊髓损伤改变，严重程度会增加，变为更剧烈、灼烧样的性质（感觉不良）。 这可能与感觉过敏、痛觉过敏或麻痹相关。

应该对左右侧每一皮节进行轻触和针刺感觉评估，并按照如下进行评分：

  • 0：轻触检测中无法区分是否触碰；针刺检测中无法区分尖锐和钝端。

  • 1：轻触检测中可以区分是否触碰；针刺检测中可以区分尖锐和钝端，但是与面部相比，感觉减退。

  • 2：轻触检测中可以区分是否触碰；针刺检测中可以区分尖锐和钝端，与面部相比，感觉相同。

应该对骶神经感觉和运动功能进行评估，确定损伤为完全性还是非完全性。 通过评估自发性肛门收缩、肛管张力和S4和S5皮节的感觉进行该过程。 如果无自发性肛门收缩，所有S4和S5感觉评分为0，则是完全损伤。 否则，骶神经功能保留，则是部分损伤。

反射评估

在痉挛性麻痹情况下，反射敏锐，并且可与阵挛相关。 也可引出几项病理反射。 包括Babinski体征（足底伸肌反应）、桡骨膜倒错反射、Hoffman体征（手指屈肌）、Lhermitte氏征、肩胛肱骨反射（提示 C4 以上损伤）、手指逃避征和Oppenheim氏征。 在驰缓性麻痹时，受影响的肢体无反射。

美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤量表（AIS）

一旦完成神经学评估，应该对总体 AIS 分数按照如下分类：

  • A：失去感觉功能包括 S4~S5 段；运动功能0/5（完全损伤）。

  • B：感觉功能保留包括 S4~S5 段；运动功能 0/5（部分损伤）。

  • C：感觉功能保留包括 S4~S5 段；检测的半数或以上肌肉的运动功能1/5~2/5（部分损伤）。

  • D：感觉功能保留包括 S4~S5 段；检测的半数或以上肌肉的运动功能3/5~5/5（部分损伤）。

  • E：感觉功能保留包括 S4~S5 段；所有肌肉的运动功能 5/5（部分损伤）。

SCIRE: international standards for neurological classification of spinal cord injury

脊髓综合征

临床检查应该辨认可能出现的特征性的脊髓综合征。 其中包括：

  • Brown-Sequard综合征：发生损伤水平的神经根痛，同侧的损伤水平以下痛温觉消失，以及对侧下肢及躯干的痛温觉消失。 感觉水平在对侧2个水平以下。 同侧可见痉挛性肌无力和反射活跃。 同侧可能因为涉及后柱，引起本体感觉丧失，并且可出现尿急。

  • 完全脊髓横断：影响损伤水平以下双侧所有感觉，要么缺失，要么严重影响。 上缘可能表现为感觉过敏。 可见弛缓性下肢瘫痪或四肢瘫痪。 可因为反射性神经性膀胱，出现尿急和尿失禁。

  • 后柱压迫：引起本体感觉丧失，与痉挛性下肢瘫痪和反射活跃相关。 沿着肋间神经可能出现神经根性痛。 躯干上疼痛的感觉水平比损伤水平低 2 个脊柱平面。 T12水平或以上的损伤引起腹壁反射丧失。 可见尿急和尿失禁。 T5 水平以上损伤可能引起自主功能障碍，例如直立性低血压、出汗和心动过缓，伴膀胱或直肠的膨胀刺激性反应。

  • 脊髓中央管综合征：由影响颈髓内的传导束的损伤引起。 早期病理学症状主要是感觉，损伤水平以下 2~3 个节段之下的痛温觉丧失。 如果损伤扩大，运动功能障碍出现双侧痉挛性下肢瘫痪和不对称上肢瘫痪；神经功能损伤在上肢更重。

  • 前索综合征：由脊椎前方动脉的血管损伤引起。 这可能是因为涉及前 2/3 脊髓的屈曲扭伤引起的，因为前 2/3 脊髓的屈曲扭伤引起脊椎前方动脉的损伤，但是保留了成对的脊椎后方动脉。 损伤水平下的疼痛、温度和运动功能受到损害，但是本体感觉功能完整。

自主神经反射障碍

患者出现突然无法控制的BP升高、以及一系列的其他症状，包括剧烈头痛、出汗或寒颤、焦虑、胸闷、视力模糊、鼻充血、损伤水平以上的斑点状皮疹或潮红（因为副交感神经作用）以及损伤水平以下（因为交感神经作用）引起寒冷和鸡皮疙瘩（鸡皮）。 脊髓损伤的患者 BP＞200/100 或高于正常人20 至 40 mmHg以上，具有诊断意义。

一旦确认诊断，应该确定自主神经反射障碍的原因。 最可能的原因是：

  • 因为尿管阻塞（如果导尿管在位）或尿潴留（如果未进行导尿）引起的膀胱膨胀。 可通过临床诊断。

  • 应该通过直肠检查排除粪嵌塞。

检查

影像学检查

  • 建议每隔几年进行脊髓的 MRI 检查，作为损伤监测的一部分，或者如果出现急性恶化或新的神经症状，也推荐行MRI检查。[19]

肌电图

  • 肌电图、神经传导检查和体感诱发电位可以定位损伤位置和类型。 在初始事件后约 6 至 12 周进行第一次检查，提供基线情况。 重复检查有助于确定神经功能状况是否稳定或者是否出现任何恢复。

膀胱检查

  • 膀胱排空功能的非侵入性床边评估是有效的临床手段。 侵入性评估包括排泄性尿路造影和尿动力学检查。

使用此内容应接受我们的免责声明。