BMJ Best Practice

慢性脊髓损伤

治疗步骤

脊髓损伤治疗的第一步依赖于损伤是否为稳定或是进行性的。[22][23] 如果损伤是进行性的，患者可能需要在康复治疗前接受手术预防进一步的恶化。如果神经病学稳定，并且损伤已经充分进展，则推荐开始康复治疗。康复治疗的主要目的是改善生活质量和提高日常活动能力。这可以通过确定和克服损害达到目的。已经由国际功能、残疾和健康（ICF）分类创立了 5 步治疗方案：[24][25]

第一步：评估损害、限制和参与限制情况。
第二步：根据神经功能状态，设立目标，以执行重要并且可以实现的关键活动。提出现实的时间表。对患者、家庭和看护者的教育很重要，以确保目标和时间表是可以实现和达到的。
第三步：对于确定的每一目标必须克服关键损害。
第四步：通过建立技能、力量和关节活动以及优化呼吸和心肺状态来治疗损害。
第五步：通过经认证的手段评测结果。

必须发现和治疗合并疾病，以及采取措施预防继发性并发症的出现。对患者、家庭和看护者的教育可以确保制定可实现目标以及时间表。[15]

针对进行性神经功能障碍的手术干预

进行性神经功能障碍可能提示有转移瘤、原发脊髓肿瘤、硬脊膜外血肿或脓肿，或椎间盘突出引起的脊髓压迫。如果诊断出上述任何疾病，需要及早进行手术减压，且需要固定受损的脊椎。[14] 需要对患者的术后神经功能进行再评估，并且如果有残余神经功能障碍，则需要进行康复治疗。如果进行性神经功能障碍提示急性损伤后的继发性缺血或炎症，则手术无作用。

物理治疗和运动疗法

任何康复治疗项目的基本目标都包括尽量增大完整肢体的力量和功能，维持良好的骨量和预防并发症。[26][27][28] 物理治疗用于维持关节活动度(ROM)和活动。这可预防畸形，促进循环，预防肌肉和继发性关节挛缩以及预防骨质疏松症。[29] 基于活动的治疗能够促进神经恢复和增强行走能力；然而，还需要进一步研究。[30]

特异性的部分包括：

活动和转移：患者最基本的练习是“垂直上举。” 这对于达到穿衣、日常自我护理活动、夜间睡觉和往返至轮椅的常规位置变化，较为有用。探究和教授从仰卧位到直立的不同坐位机制、支撑和起身方法。[31]
轮椅活动：电动或手动轮椅的有效使用需要训练。现代技术可以根据患者的功能水平提供不同的选择和控制。可提供下颌、嘴巴和手动控制。可以指导患者进行高级操作，使患者能够在狭小的空间中转动，以及越过斜坡和人行道。
行走：神经功能状态是患者行走能力的主要预测指标。患者至少具有下肢不能抗重力的完全ROM，才可能在帮助下行走。使用例如体重支持的踏车行走措施来进行移动行走训练。用于关节支持的矫正器械或交替式步行矫形器可用于辅助步行。更加严重运动障碍的患者，可依靠倾斜台、框架、直立的轮椅或双杠站立。如果合并有上肢麻痹、缺乏骨盆控制、无本体感觉、肥胖、关节挛缩或痉挛状态，则行走可能较为困难。[28][32]
手功能：目的是通过训练和矫正器建立保留的功能，达到灵敏度最大化。夹板可以使关节维持在功能位，并且可以根据需要的功能进行调整。可以在无夹板的情况下进行常规手治疗，以维持灵活性和完全的被动ROM。腱固定术作用（对手腕伸张作出反应的被动手指屈曲）有效，可用于指导选中的患者，允许其使用基本的捏、握和3分握。对于合适的患者，可以考虑使用关节固定术、腱固定术和肌腱转移进行手术重建。
训练：证据提示各种训练干预，包括被动练习，上身旋转、功能性电刺激和电刺激抗阻训练，可以改善脊髓损伤患者的动脉功能。[33][34]

支持性治疗

维持良好的呼吸功能至关重要。建议进行常规的气道清除和临床评估以及持续肺功能监测，确保保持足够的气道清除。[35] 在预防继发性呼吸问题方面，[36] 位置和姿势的规律变化和规律的辅助性咳嗽以及规律的呼吸练习（诱发性肺量计训练）是有效手段。在需要持续通气支持的患者中，相较于侵入性通气，非侵入性方法的并发症似乎更少。[35] 研究发现，对于肺功能受损的脊髓损伤患者，进行吸气肌阻力训练对吸气肌功能具有积极的短期作用。[37]

褥疮由持续不缓解的骨突处压迫引起，并造成皮肤及覆盖组织缺血坏死。通常在骶骨（仰卧位）、坐骨结节（坐位）或转子（侧卧位）出现。通过良好的护理、规律的位置变化、骨突处覆盖垫料、保持清洁和定期皮肤检查可以预防。出现组织坏死的情况下，需要进行手术治疗。[38]

建议适当的 DVT 预防，以防止出现 DVT 和肺栓塞。在初始损伤的 72 小时内，推荐开始使用弹力袜和低分子肝素或调整剂量的普通肝素长期抗凝治疗。弹力袜应当持续使用 2 周。抗凝治疗应当持续使用 8 周。但是，如果存在血栓栓塞的其他风险 (例如下肢骨折、血栓病史、癌症、心力衰竭、肥胖或年龄＞70 岁)，抗凝治疗应继续使用 8 周或直至出院。

膀胱管理

大部分脊髓损伤患者会出现膀胱功能损伤。首选的治疗方法是自行间歇性导尿。也可以考虑使用带外部收集系统的留置导尿管；但是，这会增加尿道挛缩和感染的风险。重要的是，使用此方法可维持系统低压，预防膀胱过度膨胀以及确保完全排空。可以根据膀胱检查结果确定管理策略（排尿后超声检查、尿动力学评估以及排尿式膀胱尿道造影）。[39]

肠道管理

便秘是最常见的问题，如果不进行适当的管理，可能导致嵌塞和充溢性失禁。应该建立肠道管理方案，并根据每一例患者进行个性化管理。[40] 方案包括：

饮食管理：均衡饮食，包括纤维和刺激性食物，液体摄入＞2L/日。
常规途径：用餐，以保持每日同一时间排便；在相同的地点排便。
机体策略和定位：这些包括通过热饮食刺激胃结肠反射、腹部按摩和身体活动来促进排便。如果可以的话，患者应该坐在便桶或马桶上。
对排便的局部刺激，例如数字刺激、肛门塞药或手动排出。
药物治疗：建议使用粪便转化剂。只有在优化所有肠道管理方案后，便秘仍然持续存在时，才提示使用刺激剂或渗透泻药。在给予泻药前应该排除肠梗阻。

疼痛的管理

伤害性疼痛对于物理治疗和简单止痛法反应较好。[41]

神经性痛难以处理。[42][43] 一线制剂为稳定神经的抗惊厥药(例如加巴喷丁、普瑞巴林) 和三环类抗抑郁剂例如阿米替林。[44][45][46] 也可以考虑将阿片类镇痛药例如曲马多或羟考酮作为二线制剂。[47] 研究发现，文拉法辛（5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）是一种有效的抗抑郁药，可减轻抑郁，并改善脊髓损伤相关残疾，但在治疗神经性疼痛方面的使用有限。[48][49] 神经根压迫的患者应该考虑接受手术减压。

没有足够的证据支持使用心理干预来治疗慢性神经性疼痛。[50]

自主神经反射障碍治疗

影响 T6 或更高平面损伤的患者可能出现自主神经反射障碍。[51][52][53] 这是由损伤水平以下刺激引起的过度自主反应造成的，例如粪便嵌塞或导管堵塞。异常反应引起自主神经失调伴交感神经作用过度，引起突然、无法控制的BP升高以及一系列的其他症状，包括剧烈头痛、出汗或寒颤、焦虑、胸闷、视力模糊、鼻塞、损伤水平以上的斑点状皮疹或潮红（因为副交感神经作用）以及损伤水平以下（因为交感神经作用）引起寒冷和鸡皮疙瘩（鸡皮）。

对于病因的治疗是一线治疗。应该首先排除膀胱膨胀。如果患者留置导管，则应该检查导尿管是否有阻塞或扭结，以及是否需要替换。如果患者未插尿管，但是出现尿潴留的临床体征，则应该进行导尿。如果无膀胱膨胀，则应该进行直肠检查，检查和解决直肠粪便嵌塞问题。褥疮或嵌趾甲是较为罕见的原因。如果症状持续或未发现原因，则应给予舌下硝苯地平或三硝酸甘油酯治疗降低 BP。如果两次给药后反应不足，则应该给予静脉内降血压剂例如肼苯哒嗪或者二氮嗪。应该定期监测 BP 以及继续致力于查找根本原因。

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