BMJ Best Practice

新兴疗法

HIV 阳性患者的治疗

以往由于考虑到患者可能对标准疗法不耐受，HIV 阳性患者应接受低剂量的放疗和化疗。随着对HIV 阳性患者免疫功能缺陷的理解，越来越多的近期报告建议，治疗应基于临床和免疫学参数，例如既往机会性感染病史及 CD4 细胞计数。[31]有限的经验表明，对于未出现其他 HIV 相关疾病的体征或症状且 CD4 细胞计数＞200/μL的患者，建议采用标准剂量的综合治疗 (combined-modality treatment, CMT)。但应密切随访患者，并且在治疗期间可能有必要进行频繁的方案修订。对于 CD4 细胞计数＜200/μL 或出现其他 HIV 相关疾病体征或症状的患者，建议采用较低剂量的放疗和/或化疗。一项报告表明，根据 CD4 细胞计数判断，CMT 相关急性或慢性毒副反应无差别。[32]应注意，大多数系列研究的样本＜20 名患者，而且考虑到患者和治疗的异质性，很难得出确定结论。

调强放射治疗 (intensity-modulated radiotherapy, IMRT)

正在研究IMRT 用作盆腔放疗，可能有较低的急性和长期治疗毒性。通过确定原发肿瘤和盆腔淋巴结周围的剂量限制组织，使用多个放射野以规避这些区域，IMRT 可增加放疗剂量，同时伴较低的治疗毒性。[33]证据 B肿瘤放射治疗协作组 (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) 在一项 II 期前瞻性临床试验中对 IMRT 放化疗进行了前瞻性评估 (RTOG 0529)。[35]与传统的放化疗比较，接受IMRT放化疗的患者急性胃肠道反应 (GI)、胃溃疡 (GU) 和皮肤毒性的发生率降低，中位治疗时间缩短。减少总放化疗治疗时间可使局部治疗失败率更低。[36]但在治疗中心回顾治疗计划后，81% 需要修改，46% 需要多次修改。虽然 IMRT 有较好的前景，但其在治疗计划的制定和实施方面均需要丰富的专业知识和经验。肛门癌的调强放射治疗 (IMRT)计划[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肛门癌的调强放射治疗 (IMRT)计划来源于 Bruce D. Minsky, MD 的个人资料 [Citation ends].

转移性疾病的治疗

鉴于肛门癌患病率较低，CMT 成功率高，少有患者发展成转移性疾病。采用经全身及局部区域途径（肝动脉）的顺铂及氟尿嘧啶联合化疗方案，患者的反应率约为 50%。[37]一些研究者发现：多柔比星和顺铂单药临床试验的治疗反应有限。伊立替康和西妥昔单抗等新药的使用经验有限。[38]

放疗剂量强化

为改善局部控制和生存，研究人员设计了关于放疗剂量强化的两项平行的 CMT 试点试验。在两项试验中，患者盆腔接受 36 Gy放疗剂量（30.6 Gy作用于整个盆腔，5.4Gy 作用于真骨盆），两周以后，额外 23.4 Gy 剂量作用于原发肿瘤（边缘宽度 2-3 cm），总剂量为 59.4 Gy。两项试验的主要差异在于化疗方案的类型。RTOG 9208 临床试验[39]使用氟尿嘧啶和丝裂霉素联合治疗，而东部肿瘤协作组 (ECOG) 4292 试验[40]则使用氟尿嘧啶和顺铂。据报告，RTOG 9208 试验的结果类似于 TOG 8904 试验（45 Gy 放疗联合氟尿嘧啶+丝裂霉素的标准方案），除了 2 年内结肠造口术率较高（30% vs 7%）。同样地，相较传统治疗，ECOG 4292 试验并未显示有优势。这些剂量强化方案均未进入 III 期临床试验。此外，治疗计划的中断（这些方案所需）并未给患者带来获益。

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