BMJ Best Practice

治疗步骤

放化疗（综合治疗 [combined-modality treatment, CMT]）现已成为肛门鳞状细胞癌的标准诊疗方法。直到 20 世纪 70 年代末，肛管癌的常规治疗一直是腹会阴联合切除术 (abdominoperineal resection, APR)。之后，单组 II 期研究证实，约 80%-90% 的患者经过初始 CMT 可获得完全缓解。尽管临床试验尚未显示 CMT 在总生存率方面的显著优势，但与单独行放疗比较，其改善了局部控制证据 A和未进行结肠造口术的生存率。证据 A[26]诱导化疗或放疗剂量强化无法改善未进行结肠造口术患者的生存率。[27]

手术（最常用 APR ）被保留用于挽救治疗。尽管对于体积较大的原发肿瘤 (＞5 cm) 患者，其完全缓解率更低 (50%-75%)，但大部分患者仍然可不用结肠造口术，而且该方法的总生存情况极好。一些大便失禁或肛瘘患者可能需要进行治疗前转向结肠造口术，治疗成功后再将其还纳。

CMT 方案

CMT 的疗效是公认的，而且最近的随机临床试验都专注于探寻理想的治疗方案。已经确定丝裂霉素作为 CMT 必要组成部分的作用，即放疗 + 氟尿嘧啶 + 丝裂霉素的效果优于放疗 + 氟尿嘧啶。证据 A两项随机试验发现，与基于氟尿嘧啶/顺铂的放化疗方案相比，基于氟尿嘧啶/丝裂霉素的放化疗方案可显著改善患者的无病生存及总生存情况。[29][30]控制糖尿病患者心血管风险行动 (ACCORD) 3 试验发现，诱导化疗或标准放化疗后用短距离放射治疗强化，并未改善无结肠造口的生存率。[27]

因此，放疗 + 双重药物化疗（氟尿嘧啶和丝裂霉素）仍是标准治疗。[30]盆腔放疗，5日/周，持续治疗5周。放疗的第 1 周和第 5 周要联合化疗：在第 1-4 天和 29-33 天持续输注氟尿嘧啶，在第 1 和 29 天单次静脉推注丝裂霉素。对于 T3 或 T4 和/或 N1 病变，大部分肿瘤医生添加 2 个周期的诱导化疗，并增加总放疗剂量，尽管尚不清楚是否可改善患者结局。

治疗可在门诊进行。但对于 3 +级急性毒性反应（中性粒细胞减少、血小板减少症、皮肤破溃、肛门/直肠疼痛）者，可能需要间断治疗。约 5% 的患者治疗的毒性反应可能进展为重度（4 度），因而可能需要住院以治疗脱水和脓毒症的风险。

治疗后评估以及不完全缓解的管理

在完成治疗后的第 6 周，对患者进行体格检查，并通过直肠检查和肛门镜检查评估肿瘤治疗效果。应仅在肿瘤对治疗无反应或体积增大时进行活检。

未达完全缓解的患者可接受挽救治疗，即对原发肿瘤进行额外的 9 Gy 放疗，同时联合氟尿嘧啶/顺铂进行化疗。

在完成该挽救治疗后 6 周若仍未达到完全缓解，则可进行 APR，并行永久性结肠造口术。

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