BMJ Best Practice

诊断步骤

恶性肿瘤相关性高钙血症的诊断是基于有恶性肿瘤的病史、高钙血症的症状/体征、高钙血症以及确定高钙血症的潜在病因的生化检查。

病史和体格检查

高钙血症的症状包括神经精神改变（例如，情绪障碍、疲劳、意识模糊、木僵和昏迷）、胃肠功能紊乱（食欲不振、恶心和便秘）、多尿、多饮和骨痛。[1][3][4] 与高钙血症相关的脱水体征包括皮肤张力差和黏膜干燥。但是，高钙血症也可能不伴有任何特异的体检发现。

还应该采集病史以评估与恶性肿瘤无关的高钙血症的潜在原因。[1][3] 这些包括甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全和肉芽肿病。应采集详细的用药史，以评估其是否可能引起或加重高钙血症（噻嗪类利尿药、锂剂、钙剂、非处方抗酸剂和大剂量维生素 D）。[1][3][4]

症状的严重程度可能与高钙血症的持续时间和发生快慢相关。[4] 特别要注意的是，恶性肿瘤相关性高钙血症一般不伴有危及生命的失代偿，但可发生高钙危象（以少尿、无尿、嗜睡和昏迷为特征）。

应进行心电图检查评估是否出现QT间期缩短和心律失常。

实验室评估

高钙血症的生化证据应通过测量血清总钙和白蛋白从而计算调整后的血清钙水平来获得。 如果条件允许，测定血清游离钙更好。 如果白蛋白水平发生改变或者存在钙结合免疫球蛋白（例如，在多发性骨髓瘤），则应测定血清游离钙。[1]

对于甲状旁腺素 (PTH) 依赖的高钙血症，应通过测量血清全段 PTH 水平来排除。[3] 与PTH升高相关的情况包括原发性和三发性甲状旁腺功能亢进症、家族性高尿钙性高钙血症和异位甲状旁腺功能亢进症。

应安排全套的代谢检查，以检测高钙血症引起的急性肾损伤。碳酸氢根水平升高可能提示，相较于原发性甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤或外源性钙过量更可能是高钙血症的原因。

应确定非PTH依赖的高钙血症的病因。 与高钙血症和相应受抑制的PTH相关的情况包括恶性肿瘤相关性高钙血症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质功能不全。

在治疗开始前应先获得所有实验室检查结果，因为治疗后高钙血症改善可能导致检查结果难以解释。 还推荐下列检查：

  • 根据临床指征，对甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质功能不全进行筛查。

  • 血清甲状旁腺素相关肽 (PTHrP)。PTHrP 升高伴受抑制的甲状旁腺素以及低于正常或接近正常下限水平的骨化三醇（1,25-二羟维生素D）提示可能有恶性肿瘤相关体液性高钙血症。PTHrP 介导的高钙血症通常伴发于非转移性肿瘤，这些非转移性肿瘤可能在体格检查和初始影像学检查时就已很明显。例外的情形包括小的神经内分泌肿瘤。[1]

  • 血清磷。在恶性肿瘤相关体液性高钙血症时，PTHrP 也在肾脏水平发挥作用来减少钙的清除，并且降低肾磷阈值，导致高磷酸盐尿和低磷酸盐血症。[1][3]

  • 如果怀疑淋巴瘤和/或肉芽肿病，应测定骨化三醇（血清 1,25-二羟维生素 D）水平。骨化三醇（1,25-二羟维生素D）介导的高钙血症可伴发于所有种类的淋巴瘤和肉芽肿性疾病。

  • 如果正在考虑静脉给予双膦酸盐或皮下注射地诺单抗 (denosumab)，应测定血清 25-羟基维生素 D。给药之前应纠正维生素 D 缺乏，以避免低钙血症以及可能的颌骨坏死的风险。

如果有恶性肿瘤累及骨骼的病史，PTHrP 和骨化三醇（1,25-二羟维生素 D）正常，并且高钙血症的其他病因都已排除，那么局部溶骨性高钙血症是最可能的诊断。在一个急性淋巴母细胞白血病的儿童中，胸部CT提示多发椎体压缩性骨折。 生化提示高钙血症伴受抑制的甲状旁腺素水平[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在一个急性淋巴母细胞白血病的儿童中，胸部CT提示多发椎体压缩性骨折。 生化提示高钙血症伴受抑制的甲状旁腺素水平Sukumar SP, Balachandran K, Sahoo JP, et al. Acute lymphocytic leukaemia presenting as a metabolic bone disease. BMJ Case Reports 2013; doi:10.1136/bcr-2013-008758 [Citation ends].在一个急性淋巴母细胞白血病的儿童中，全身骨显像局部摄取异常增加，提示骨骼浸润。 生化提示高钙血症伴受抑制的甲状旁腺素水平[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在一个急性淋巴母细胞白血病的儿童中，全身骨显像局部摄取异常增加，提示骨骼浸润。 生化提示高钙血症伴受抑制的甲状旁腺素水平Sukumar SP, Balachandran K, Sahoo JP, et al. Acute lymphocytic leukaemia presenting as a metabolic bone disease. BMJ Case Reports 2013; doi:10.1136/bcr-2013-008758 [Citation ends].

放射学评估

为了寻找高钙血症的内在原因，应考虑以下检查：

  • 对怀疑有多发性骨髓瘤、骨转移瘤或白血病的患者进行骨骼检查。

  • 胸部 X 线检查，以评估肺癌、结节病或结核病。

应根据怀疑的癌症或病变以及受累的解剖区域行进一步的影像学检查。

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