BMJ Best Practice

治疗步骤

针对高钙血症的治疗可以暂时恢复正常血钙。 长期维持正常血钙需要消除潜在的恶性肿瘤。 虽然尚无正式的高钙血症严重程度的分级方案，但有些学者认为：轻度高钙血症的血清总钙浓度为2.6至2.9mmol/L（10.5至11.9mg/dL），中度高钙血症为3.0至3.4mmol/L（12.0至13.9mg/dL），重度高钙血症为3.5mmol/L (14.0mg/dL) 或更高。[1][4]

对于有症状的和那些血清钙浓度＞3.0 mmol/L (＞12.0mg/dL) 的中到重度的高钙血症患者，应开始针对高钙血症的治疗。对于那些有轻度高钙血症或无症状的患者，应该进行监测，并治疗潜在的恶性肿瘤。

开始治疗

一旦确定存在高钙血症，对其中中度/重度或有症状的病例，应立即予静脉注射生理盐水、静脉注射双膦酸盐和降钙素治疗。 对高钙危象病例，紧急开始治疗以实现适当的利尿。 一旦获得其他检查结果，可开始进一步的针对主要为骨化三醇（1,25-二羟维生素D）所致的高钙血症的治疗。 对于甲状旁腺素相关肽(PTHrP)引起的高钙血症、体液性高钙血症和转移性骨骼受累导致的高钙血症，除了治疗潜在的恶性肿瘤外，没有其他有效的方法。

支持性治疗措施

  • 重要的是要避免服用加重高钙血症的药物（例如，噻嗪类利尿药、骨化三醇[（1,25-二羟维生素D）]、钙剂、抗酸剂、锂剂）和那些可能加重高钙血症症状的药物（例如，镇静剂，安眠药，止痛药，如果可能的话）。[1][4]

一线治疗

  • 静脉给予生理盐水是一线治疗的一部分。证据 C 除了口服补水，它也可以逆转高钙血症引起的肾性尿崩症所致的脱水，并且促进尿钙排出。[1] 应根据容量状态、心功能和肾功能将补液速度控制在250-500mL/小时。[1][4]

  • 在治疗恶性肿瘤相关性高钙血症的药物中，研究最透彻且最有效的是静脉用双膦酸盐。证据 A 双膦酸盐类药物可有效阻止破骨细胞的骨吸收。 诊断后应立即开始治疗，因为需要2到4天才有反应。[1] 治疗选择包括帕米膦酸二钠和唑来膦酸，二者均为单次给药。[1][4][8] 根据现有的数据，有学者认为唑来膦酸优于帕米膦酸二钠。[7] 但另外有人认为，因为唑来膦酸和帕米膦酸二钠在控制高钙血症效果方面的差异不大，并且两组在10天时获得完全缓解的患者数都比较多，因此两者都是可以接受的。[1] 与静脉给予双膦酸盐治疗相关的潜在不良反应包括：一过性流感样症状（疼痛/畏寒/发热），急性肾损伤，急性的颌骨骨坏死和低钙血症（如果对有重度维生素 D 缺乏的高钙血症患者应用大剂量双膦酸盐）。[1][3][7]在静脉给予双膦酸盐治疗前，应测量维生素 D（并在缺乏时进行纠正），以避免低钙血症的发生风险。定期监测钙水平也很重要。

可考虑的辅助治疗

  • 降钙素干扰破骨细胞的骨吸收。[1] 它可能比双膦酸盐更快地改善高钙血症。[9][10] 降钙素的临床应用因其作用短暂和不易获得而受到限制。[1][4][9][10] 潜在的副作用包括脸红和恶心。[1]

  • 呋塞米可用于静脉补液相关的容量超负荷。 应注意避免过度利尿，过度利尿在减少钙的同时也会减少钠储量，从而导致血管内容量不足而加重高钙血症。[4]

复发性或难治性高钙血症

  • 如果给予初始剂量双膦酸盐后高钙血症得到改善，但随后再次升高，可以在7天后再次使用该剂量的双膦酸盐。

  • 在美国，批准在双膦酸盐对恶性肿瘤性高钙血症疗效不佳时使用地诺单抗 (denosumab)。地诺单抗 (denosumab) 是一种针对核因子 κB 配体受体激活物 (RANKL) 的单克隆抗体，可减少破骨细胞分化和骨吸收。在给予地诺单抗 (denosumab) 之前应测量维生素 D（如果缺乏则进行纠正），以避免低钙血症的发生风险。定期监测钙水平也很重要。

  • 2018 年 6 月，在对 4 项关于累及骨骼晚期恶性肿瘤患者接受地诺单抗 (denosumab) 治疗的 III 期研究进行汇总分析后，英国药品和医疗产品监管署 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) 发布了安全警告。[11]据报道，接受地诺单抗 (denosumab) 治疗的患者新发原发性恶性肿瘤的发病率高于接受唑来膦酸治疗患者的（使用地诺单抗 [denosumab] 时，新发原发性恶性肿瘤的第一年累积发病率为 1.1%，使用使用唑来膦酸时则为 0.6%）。还未发现由治疗所致某种癌症或某组癌症的特定模式。目前尚不清楚使用地诺单抗 (denosumab) 治疗恶性肿瘤相关高钙血症是否会增加新发原发性恶性肿瘤的风险。

晚期肾病的治疗

  • 对可能对治疗有反应的癌症患者，如果他们的肾功能和心功能限制他们采用静脉补液或可接受的药物治疗时，可以考虑血液透析治疗。[1][12]证据 C

  • 地诺单抗 (denosumab) 可作为透析的辅助药物。[13]然而，有严重肾功能损害（肌酐清除率 < 30 mL/分）或正在接受透析的患者发生低钙血症的风险增加。定期监测钙水平很重要。

骨化三醇（1,25-二羟维生素D）介导的高钙血症

糖皮质激素对骨化三醇（1,25-二羟维生素D）介导的高钙血症可能是有效的。 指南中没有关于治疗剂量和治疗持续时间的说明。[1]

异位甲状旁腺素分泌

去除原发性恶性肿瘤/甲状旁腺素分泌异位来源，可以逆转高钙血症。[14]

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