BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目标是消除肿瘤分泌过多儿茶酚胺的危险效应。无论是就诊时出现还是手术切除期间出现，对于高血压危象，应给予降压药物推定治疗。对于没有高血压危象的患者，治疗良性和恶性肿瘤的第一阶段为通过内科处理阻断过多儿茶酚胺的作用。7-14 天的药物治疗后，如果肿瘤是良性的且适合手术，则手术切除肿瘤。如果肿瘤是良性的，但患者不适合手术，则继续使用降压药长期控制血压 (BP)。对于恶性肿瘤患者，管理取决于肿瘤是否适合手术减瘤（症状控制）以及患者身体状况是否适合手术。局部和转移性侵犯的程度将决定肿瘤是否适合手术减瘤。广泛性病变患者不适合减瘤术，需要继续长期控制血压。对于有症状的恶性疾病或有转移的患者，无论其是否能耐受手术，均应给予化疗。对于有广泛性局部或转移扩散病变的患者，可考虑核、放射或消融治疗。

高血压危象

高血压危象（收缩压>250 mmHg）可能出现在嗜铬细胞瘤患者就诊时或未接受充分术前药物治疗便实施该肿瘤切除的手术期间。治疗包括给予速效 α 受体阻滞剂——酚妥拉明，这是一种强有力的 α2 受体阻断剂。或者输注硝普盐；使用后几秒内迅速发挥作用。其使用的局限性在于代谢为氰化物，可能导致出现氰化物或可能致命的罕见硫氰酸盐毒性。[61]

药物治疗

药物治疗的第一步是通过控制高血压和扩张静脉容量消除过量儿茶酚胺的作用。实现方式是首先保证 α 受体被充分阻滞，然后给予 β 受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂（需要时），以控制血压和心率。[38] 给予补液和高盐饮食（5g/d），以抵消 α 受体阻断相关的儿茶酚胺诱导容量收缩的作用。

α 和 β 受体阻滞剂

酚苄明是一种有效的、非竞争性、不可逆的、长效 α1 和 α2 拮抗剂。广泛应用于术前管理，并可有效地产生化学性交感神经阻断效应。一般术前 7-10 天开始服用。[62] 患者应该使用等渗盐水扩充容量，并在服用 α 肾上腺素阻滞剂后第 2 或第 3 天，采用高盐饮食（每日>5 g），以抵消儿茶酚胺诱导的容量收缩和体位性低血压（可能与 α 肾上腺素阻断有关）。

自从最近研究的表明选择性 α1 受体拮抗剂（例如哌唑嗪或多沙唑嗪）与酚苄明同样有效，该药被越来越多地使用。这些药物通过降低外周血管阻力来降低血压。[63] 与酚苄明每日 2 次服用相比，多沙唑嗪的优势是每日仅服用 1 次。

选择性 α1 受体拮抗剂比酚苄明的作用时间短，使其特别适用于围手术期。选择性 α1 受体拮抗剂剂量能迅速调整，从而避免术后低血压。这些药物不能增加去甲肾上腺素的释放，因此不能引起反射性心动过速。由于 α 肾上腺素的阻断不完全，这些药物不常规用于术前。[64] 若需要长期用药，则它们优于酚苄明。

在 α 受体被充分阻滞后（可能需要 3 到 4 天的治疗），可使用 β 受体阻滞剂来预防和治疗心律失常，并处理高血压。如果单用 β 受体阻滞剂，由于无拮抗的 α 肾上腺素刺激，可能导致高血压危象。[7] α 和 β 肾上腺素阻滞剂联用经常用于控制血压和预防高血压危象。

次选降压药物

当血压控制不充分或患者不能耐受 α 或 β 受体引起的不良反应时，钙离子通道阻滞剂作为 α 受体阻滞剂或 α 和 β 受体阻滞剂联用的补充能发挥作用。在围手术期控制嗜铬细胞瘤患者血压时，硝苯地平和氨氯地平是最常推荐的钙离子通道阻滞剂。[38]

甲酪氨酸是一种酪氨酸激酶抑制剂，酪氨酸激酶是儿茶酚胺合成的关键酶。在嗜铬细胞瘤患者中，该药能使儿茶酚胺生物合成减少 35%-80%。这对循环中儿茶酚胺水平高的患者很有帮助，儿茶酚胺对心肌细胞有细胞毒性。该药通常仅作为辅助治疗用于对 α 或 β 受体阻滞剂无反应的患者或者当其他药物治疗无效时。将其用于肿瘤操作或破坏将变得显著的患者（例如接受化疗的转移性疾病患者）也具有一定帮助。[65] 应于外科手术前 2 周开始治疗。禁忌实施外科手术时也可应用。

良性嗜铬细胞瘤

肾上腺完全切除仍是治疗良性嗜铬细胞瘤的主要方法，在超过 85% 的病例中，该方法是治愈性的。[66] 首选治疗是腹腔镜肾上腺切除术。采用保留肾上腺皮质切除术可成功治疗双侧疾病。[67] 对于肾上腺小肿瘤，应考虑首选部分切除而不是全切术。[38][68] 肿瘤切除手术风险较高，要求技术娴熟的外科医生和麻醉团队。完全切除对防止肿瘤扩散和嗜铬细胞瘤的其他有害影响至关重要。手术的并发症发生率低，死亡率为 2%-3%，并发症发生率约为 20%。[69]

腹腔镜肾上腺切除术首次在 1992 年被描述，对于腹内直径<8 cm 的孤立嗜铬细胞瘤，这是一种确定性治疗方法。[70] 机器人辅助肾上腺切除术是另一种安全且有效的外科治疗选择。[71] 如果肿瘤非常大（目的是防止破裂）、为了减少局部复发或嗜铬细胞瘤浸润，或者怀疑为恶性肿瘤，可能仍需要进行开腹肾上腺切除术。[38][72][73]

副神经节瘤是肾上腺外部肿瘤。依据肿瘤部位，需要采取特定的外科路径。[67]

并发症风险最高的患者包括：有严重术前高血压或有儿茶酚胺高分泌肿瘤的患者，以及接受重复外科干预治疗的患者。[72]

与外科手术相关的风险主要是因为切除术过程中对肿瘤的操作引起大量不受控制儿茶酚胺释放的风险。优化药物治疗以及采用严格围手术期血压控制以及扩张血容量这一当前实践的情况下，不太可能发生并发症。

手术后，儿茶酚胺突然下降可导致低血压和低血糖。低血糖可能继发于术后儿茶酚胺抑制胰岛素作用的解除。治疗包括静脉补充葡萄糖。[74]

嗜铬细胞瘤被移除后，儿茶酚胺分泌通常在 1 周内恢复正常。

如果患者不适合接受手术（例如因合并心力衰竭而导致手术风险高），则通过 α 和 β 受体阻滞剂长期控制此类患者的血压，必要时可使用钙拮抗剂。甲酪氨酸不是控制高血压的优先选择。

转移性嗜铬细胞瘤

在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中，恶性或转移性嗜铬细胞瘤占 10%。诊断依据为周围组织浸润或远处转移。与良性肿瘤一样，外科手术切除可改善症状，是主要治疗手段；然而，如果肿瘤广泛浸润或发生远处转移，则可能不能手术切除。[75] 可联用 α 和 β 肾上腺素能阻滞剂来控制高血压，并在必要时使用钙离子通道阻滞剂。对有症状的患者采用化疗（一般有环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪组成），或者如果 123 I 间碘苄胍闪烁扫描显示阳性结果，则应用 131 I MIBG（间碘苄胍）放疗。[34]证据 C 所有转移性疾病患者术后都应接受化疗。化疗也用于不可切除的肿瘤或不能手术的患者。[77] 对于痛性骨转移，可采用外照射放疗。[78] 对肝脏和骨转移进行射频消融也可能有效。[34][79]

对恶性嗜铬细胞瘤没有标准的治疗方法。环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪 (cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine, CVD ) 是最常应用和有效的治疗，但因缺少足够的证据支持更广泛的应用。不经常用替莫唑胺替换达卡巴嗪，但一项研究已表明，该治疗可使有 SDHB 突变的恶性嗜铬细胞瘤患者获益。[80]

不可切除的肿瘤

此类患者包括恶性肿瘤发生广泛浸润或远处转移而不能进行外科手术的患者。然而，有良性肿瘤的患者由于某些原因（即由于心力衰竭，手术风险高）不能接受外科手术也在此列。对于肿瘤不可切除的患者，可使用 α 和 β 受体阻滞剂来实现长期血压控制，必要时可使用钙拮抗剂。甲酪氨酸不是控制血压的优先选择。

尽管缺乏足够的证据支持广泛的应用放疗，但对于有症状的患者，已经采用化疗（一般由 CVD 组成）和放射性碘 (I-131 MIBG)进行放疗。证据 C

遗传性嗜铬细胞瘤患者

有证据支持对遗传性嗜铬细胞瘤患者使用保留肾上腺皮质的肾上腺切除术。[67] 这种方法能够避免终身使用皮质类固醇疗法。然而，术后需要密切监测局部复发情况。[81] 此外，对于双侧病变，肾上腺皮质保留术目前可经腹腔镜实施。

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