BMJ Best Practice

诊断标准

诊断为肺炎后，临床医生需要决定合适的治疗地点（门诊治疗、住院或 ICU）以及合适的抗生素治疗方案。并发症风险较低的患者适合进行门诊治疗，这将减少不恰当的住院治疗，并降低因住院导致的相关发病和成本。[77] 使用严重程度评估工具，例如肺炎严重程度指数 (PSI)、[74] CURB-65、[75] 严重 CAP (SCAP) [78] 和 SMART-COP[79] ，可有利于做出决策并指导抗生素的选择。PSI 评分将患者按死亡风险分为 5 个风险级别，而 CURB-65 评分则使用 5 个变量来计算严重程度。但是，收治患者的决定并不仅仅取决于 CAP 的严重程度，还需考虑患者的共病和社会因素。如果延迟确定疾病严重程度以及患者接受治疗的最佳地点，则可能影响到临床结局和成本。[80]

肺炎严重程度指数 (Pneumonia Severity Index, PSI)[74]

PSI 是一个评分系统，源自一项针对 14,199 名 CAP 患者队列的回顾性分析，并已在另一单独队列研究中（共计 38,039 名患者）进行了前瞻性验证。[74] PSI 评分可预测 30 天的死亡风险；高风险患者将接受住院治疗，而那些风险最高的患者将收住 ICU。PSI 根据患者年龄、共病、查体和实验室检查结果将患者划为 5 类。其主要的局限性在于，有的变量例如年龄、共病等往往会导致评分较高。

  • I 级风险：0-50 分：门诊治疗；死亡率为 0.1%

  • II 级风险：51-70 分：门诊治疗；死亡率为 0.6%

  • III 级风险：71-90 分：短期住院观察；死亡率为 2.8%

  • IV 级风险：91-130 分：住院治疗；死亡率为 8.2%

  • V 级风险：＞130 分：住院治疗；死亡率为 29.2%。

CAP 患者的 PSI 评分

  • 人口统计学

    • 男性：分数 = 年龄（岁）

    • 女性：分数 = 年龄（岁） - 10

    • 居住在养老院的老人：+ 10 分

    • 患有肝病：+ 20 分

    • 患有肿瘤疾病：+ 30 分

    • 患有充血性心力衰竭：+ 10 分

    • 患有脑血管疾病：+ 10 分

    • 患有肾功能衰竭：+ 10 分

  • 体格检查结果

    • 意识状态改变：+ 20 分

    • 呼吸频率≥30 次/分：+ 20 分

    • 收缩压＜90 mmHg：+ 20 分

    • 体温＜35°C (＜95°F) 或≥40°C (≥104°F)：+ 15 分

    • 脉率≥125 次/分：+ 10 分

  • 实验室和影像学检查发现

    • 动脉 pH 值＜7.35：+ 30 分

    • 尿素≥10.7 mmol/L (≥30 mg/dL)：+ 20 分

    • 血清钠＜130 mmol/L (＜130 mEq/L)：+ 20 分

    • 葡萄糖≥13.9 mmol/L (≥250 mg/dL)：+ 10 分

    • 红细胞压积＜30%：+ 10 分

    • PaO2＜60 mmHg（氧饱和度 ＜ 90%）：+ 10 分

    • 存在胸膜腔积液：+ 10 分

成人社区获得性肺炎严重程度指数 (pneumonia severity index, PSI)

CURB-65 评分[75]

英国胸科学会 (British Thoracic Society) 推荐使用 CURB-65，该评分根据以下指标对患者进行分层：意识模糊、尿素水平＞7 mmol/L (＞19.6 mg/dL)、呼吸频率≥30 次/分、血压＜90/60 mmHg 以及年龄≥65 岁。满足的标准数越多，则 30 天的死亡率越高。这种评分方法的局限性在于使用的变量数量较少。[81] 这个工具可以帮助急诊室医生对患者进行危险分层，因为发现这个工具对于预测已经出院患者的 30 天死亡率具有良好的准确性。[82]

CAP 患者的 CURB-65 评分

  • 预后因素

    • 意识模糊：1 分

    • 尿素＞7 mmol/L (＞19.6 mg/dL)：1 分

    • 呼吸频率≥30 次/分：1 分

    • 收缩压＜90 mmHg 或舒张压＜60 mmHg：1 分

    • 年龄≥65 岁：1 分

  • 得分

    • 0-1 分：低风险；建议门诊治疗；30 天死亡率＜3%

    • 2 分：中等风险；建议住院治疗；30 天死亡率为 9%

    • 3-5 分：高风险；建议收住 ICU；30 天死亡率为 15% 至 40%

CURB-65 肺炎严重程度评分

美国胸科学会 (ATS)/美国传染病学会 (Infectious Diseases Society of America, DSA) 的 ICU 收住标准[4]

应使用 IDSA/ATS SMART-COP 或 SCAP 严重程度标准来预测是否需要收住 ICU。[4][78][79]

ATS/IDSA 建议符合 2 项主要标准和 9 项次要标准后可收住 ICU。符合任一项主要标准或符合 3 项或以上次要标准则可考虑为重度 CAP，建议收住 ICU。

主要标准：

  • 有创性机械通气

  • 出现脓毒性休克，需要血管加压药。

次要标准：

  • 呼吸频率≥30 次/分

  • 动脉血氧压力/吸入氧分数 (PaO2/FiO2) 的比值≤250

  • 多叶浸润

  • 意识模糊/定向障碍

  • 尿毒症（尿素≥7.14 mmol/L [≥20 mg/dL]）

  • 白细胞减少（WBC＜4000 个细胞/mm^3 [＜4.0 x 10^9 个细胞/L]）

  • 血小板减少症（血小板计数＜100,000 个细胞/mm^3 [＜10 x 10^9 个细胞/L]）

  • 体温过低（体核温度＜36°C [＜ 96.8°F]）

  • 需要积极液体复苏的低血压。

SMART-COP 是最简单的严重程度评估工具。这种工具使用了包括 CURB-65 和 PSI 在内的几个最常见危险因素（收缩压、多叶浸润、白蛋白、呼吸频率、心动过速、意识模糊、氧气和 pH）。得分＞3 的患者中，有 92% 的人需要血管加压药的支持治疗。该工具的敏感性为 58%-85%，特异性为 46%-75%。[79]

已经证实，依照指南中的方法对重度 CAP 患者进行治疗可降低死亡率。[83][84] 虽然收住 ICU 的阈值是 CURB-65 或 SMART-COP 达 3 分（中危），但是这一指标过度敏感，可能导致不必要地入住 ICU。危险因素数多，则提高转至 ICU 的可能性和对血管加压药和机械通气的需求。或许，这些严重程度评分的最佳用途就是识别需要额外评估和监测的高危患者（即使最初并未入住 ICU）。

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