BMJ Best Practice

社区获得性肺炎

本地资源

菜单  关闭

治疗步骤

确诊 CAP 后，下一步就是确定患者是否需要门诊治疗、住院治疗或收住 ICU。微生物检查和抗微生物治疗将取决于治疗的地点。

门诊患者的选择和治疗

指南建议对以下患者进行门诊治疗：[4][60]

肺炎严重程度指数（PSI）的风险等级为 I 级或 II 级、PSI 得分 ≤70（低风险），且预测 30 天死亡风险介于 0.1% 至 2.8% 之间的患者
成人社区获得性肺炎严重程度指数 (pneumonia severity index, PSI)
CURB-65 得分介于 0 至 1（严重程度低）且预测 30 天死亡风险＜ 3% 的患者。（得分为 2 [中度严重] 且死亡风险达到 9% 的患者应考虑短期入院治疗或在监督下进行门诊治疗。）
CURB-65 肺炎严重程度评分

医生应了解严重程度评分的局限性，并在评估患者是否适合进行门诊治疗时，考虑患者能否安全、可靠地接受口服药物治疗，以及门诊支持资源的可用性。

对于门诊患者的重要建议是：不得吸烟，多休息，并充分补液。此外，还应建议患者在出现胸痛、严重或逐渐加剧的呼吸短促或困倦症状时向医生报告。

对于在家中进行适当治疗的门诊患者，症状应于 48 小时内改善，建议此时进行重新评估。如果症状在 48 小时内未得到改善，则应考虑住院治疗。

约有 10% 的门诊患者对抗生素治疗无反应，需要住院治疗。[85] 如果对治疗的反应较为理想，则患者应于 10 至 14 天内回门诊再次检查，通常肺炎发作后 1 个月应再进行一次 CXR 检查。

相比住院治疗的患者，没有住院治疗就已经恢复健康的门诊患者能够更快地恢复正常活动。住院治疗会增加感染抗生素耐药或毒性更强细菌的风险。[86]

门诊患者的经验性抗微生物治疗

美国胸科学会 (ATS)/美国传染病学会 (DSA) 的建议：[4]

对于既往健康且感染耐药性肺炎球菌的风险较低的患者，应使用大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素或红霉素）或多西环素进行治疗。但是，由于耐药性增加，必须谨慎使用大环内酯类抗生素（该药并不总是适用）。
对于感染耐药性肺炎球菌的高风险患者，应使用氟喹诺酮类（例如莫西沙星和左氧氟沙星）或 β-内酰胺类药物（首选高剂量的阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；替代药物包括头孢曲松、头孢泊肟或头孢呋辛），并结合使用大环内酯类药物。
对于伴有共病、服用免疫抑制药物、三个月内刚接受抗微生物治疗以及具有感染耐药肺炎球菌其他危险因素的患者，应使用呼吸道氟喹诺酮类或 β-内酰胺类药物治疗，并结合使用大环内酯类药物。可使用多西环素替代大环内酯类药物。
在高度（最低抑菌浓度 [MIC]≥16 mg/mL）耐大环内酯类肺炎链球菌感染率较高 (＞25%) 的地区，应考虑对所有患者（包括没有共病的患者）使用上述药物的替代药物。

英国胸科学会 (British Thoracic Society, BTS) 指南推荐给予经验性治疗主要用于肺炎链球菌。[60] 口服阿莫西林是首选药物。对于青霉素超敏患者，可以使用多西环素或克拉霉素作为替代药物。

耐青霉素肺炎链球菌的危险因素包括过去 3 至 6 个月内使用过 β-内酰胺药物、过去 3 个月内住院治疗、误吸、过去一年内肺炎发作、年龄<5 岁或>65 岁以及患有 COPD。[87][88][89][90][91]

耐大环内酯类肺炎链球菌的危险因素包括过去 3 个月内使用过大环内酯类药物、年龄<5 岁或>65 岁以及近期住院治疗。[87][88][89][90][91]

耐氟喹诺酮类肺炎链球菌的危险因素包括既往暴露于氟喹诺酮类药物、居住在养老院、青霉素耐药以及患有 COPD。[87][88][89][90][91]

住院

患有中度或重度 CAP 的患者应住院治疗。指南建议对以下患者进行住院治疗：[4][60]

对于 PSI 得分介于 71 至 90 之间（III 级）的患者，可通过短期住院治疗改善病情
成人社区获得性肺炎严重程度指数 (pneumonia severity index, PSI)
PSI 为 IV 级或 V 级的肺炎患者（死亡风险分别为 9% 和 27%）
CURB-65 得分 ≥ 3 的患者应住院治疗，得分为 4 或 5（预测的死亡率分别为 15% 和 40%）的患者应考虑收住 ICU
CURB-65 肺炎严重程度评分
对于所有出现低氧血症（SaO2＜90% 或O2＜60 mmHg）或血液动力学严重不稳定的患者，无论严重程度评分如何，都应住院治疗
因高风险致病菌罹患 CAP 的患者或伴有化脓性或转移性疾病的患者。[86]

住院治疗的患者应接受适当的氧疗，同时监测氧饱和度和吸氧浓度，从而将 SaO2 维持在 92% 以上。对于单纯性肺炎患者，可以安全地提供较高的氧气浓度。 [ ]对于并发通气衰竭的 COPD 患者，应根据重复测量的动脉血气水平以指导氧疗。[60]尽管经过了适当的氧治疗，呼吸衰竭患者仍需要进行紧急气道管理和（有可能）插管。

应评估患者容量减少的情况，并应根据需要进行静脉输液。对于患有长期疾病的患者应提供营养支持。[60]

患者的体温、呼吸频率、脉搏、血压、精神状态、氧饱和度和吸氧浓度情况应予以监测和记录，初期至少一日两次，对于患有重度肺炎和需要进行常规氧疗的患者，可提高监测和记录的频率。C 反应蛋白 (CRP) 水平是肺炎进展的敏感标志物之一，应当定期测量。对于进展情况不理想的患者，应重复进行 CXR 检查。[60]

非收住 ICU 的住院患者的经验性抗微生物治疗

关于在经验性抗生素疗法中覆盖非典型病原体的建议存在争议；[92][93][94]但是，该建议得到了当前数据的支持。[95][96]

ATS/IDSA 指南建议使用 β-内酰胺类药物（首选药物为头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林），并结合使用大环内酯类药物。替代方案是使用呼吸道氟喹诺酮类（莫西沙星或左氧氟沙星）进行单药治疗。[4] [ ]对于具有感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 危险因素的患者，应添加万古霉素或利奈唑胺治疗。具有 MRSA 感染风险的患者可能包括男男性行为者、静脉注射毒品者、HIV 感染患者、使用体内置留设备和当前有伤口的患者、近期住过院的人、患有慢性疾病的患者、以及生活在拥挤的环境中或半封闭式社区中的人。同时还应考虑是否曾有 MRSA 感染病史。不同地理区域的 MRSA 流行病学也有所不同。

对于具有假单胞菌感染危险因素的患者，应使用抗肺炎球菌、抗假单胞菌的 β-内酰胺类药物（例如哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南），并结合使用环丙沙星或左氧氟沙星。作为替代方案，β-内酰胺类药物可联合氨基糖苷类药物加阿奇霉素或一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮。假单胞菌感染的危险因素包括近期住院治疗、居住在养老院、近期使用过抗菌药物以及患有晚期慢性呼吸系统疾病（包括 COPD 和支气管扩张症）。同时还应考虑是否曾有假单胞菌感染病史。

BTS 指南建议，对于中度肺炎（CURB-65 得分为 2 分）患者，治疗时使用阿莫西林加大环内酯类药物，或如果无其他方案可用或无效，则使用呼吸道氟喹诺酮进行单药治疗。[60]

ICU 患者的经验性抗微生物治疗

ATS/IDSA 指南建议使用 β-内酰胺类药物（首选药物为头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦），并结合使用大环内酯类药物。作为替代方案，β-内酰胺类药物可与呼吸道氟喹诺酮类药物（莫西沙星或左氧氟沙星）联用。[4]

对于具有假单胞菌感染危险因素的患者，应使用抗肺炎球菌、抗假单胞菌的 β-内酰胺类药物（例如哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南），并结合使用环丙沙星或左氧氟沙星。作为替代方案，β-内酰胺类药物可联合氨基糖苷类药物加阿奇霉素或一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类药物。

对于具有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染危险因素的患者，应使用万古霉素或利奈唑胺治疗。

BTS 指南建议使用 β-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦），并结合使用呼吸道氟喹诺酮类药物。[60]

住院治疗患者的皮质类固醇疗法

随机对照临床试验表明，皮质类固醇辅助治疗可以缩短实现临床稳定的时间[97] 并减少治疗失败[98][99] 的概率。

针对住院治疗的 CAP 成人患者进行 meta 分析发现，使用皮质类固醇与减少机械通气需求、缩短住院时间、降低临床失败率、减少并发症以及降低死亡率之间均存在关联。[100][101][102][103] [ ]另一项 meta 分析发现，皮质类固醇辅助治疗可降低严重 CAP 患者的院内死亡率和 CRP 水平；但它没有达到有显著统计学意义的临床效果，也不能够减少机械通气的时间。[104]此种做法似乎降低了严重 CAP 患者的死亡率；在非严重疾病患者中，辅助性皮质类固醇治疗降低了并发症发病率，但未降低死亡率。[103]接受皮质类固醇疗法的患者发生高血糖的风险增加。[102][103] [ ]

皮质类固醇应考虑用于存在更加严重的疾病（例如，符合重度 CAP 标准[4][78][79]）且具有高水平炎症标志物（例如，CRP＞150 mg/L）的 CAP 患者。

抗生素治疗的途径

经验性抗生素治疗应尽早开始，并应在急诊室进行以免延误。但是应注意，更早给予抗生素与更好的治疗结局尚无关联。[105]

初期抗生素治疗的途径取决于严重程度、患者病情以及治疗地点。指南建议对门诊患者使用口服抗生素，而对于住院治疗的患者，首选途径则是静脉注射疗法。但是，对于重度 CAP 患者应始终采用静脉注射治疗（至少在住院后最初几个小时内），同时每天进行评估，以便尽早换用口服药物。[4][60] 如果患者血流动力学稳定、临床表现得到改善、可摄入口服药物、胃肠道功能也恢复正常，可换为口服疗法。[4]

抗生素治疗的持续时间

治疗持续时间应至少为 5 天。[4][106] 如果患者在 48 至 72 小时内无发热且无并发症（心内膜炎、脑膜炎）的征象，则可以考虑终止治疗。另外，如果是特异性病原体（例如军团菌属、铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌）引起的肺炎，则建议延长抗微生物治疗的时间。在这些情况下，需要咨询传染病学专家。

微生物学目标导向治疗

如果患者的实验室检查中发现有致病微生物，则可根据抗生素敏感性检测结果对该患者换用微生物特异性疗法。

无反应性肺炎

无反应性 CAP 是指进行抗生素治疗 3 至 5 天后疗效并不充分。无反应性肺炎的病因可分为感染性、非感染性以及不明原因。多中心研究表明，6% 至 24% 的 CAP 病例会对抗生素治疗无反应，而在重度肺炎病例中，这一概率可能高达 31%。[22][107]

在一项研究中，作者介绍了无反应肺炎的两种不同临床类型：[108]

进展性肺炎，出现一个临床恶化的过程，伴有呼吸衰竭或脓毒性休克
未达到临床稳定的状态也没有其他患者特征方面的原因。

研究发现，包括 CRP 和降钙素原 (procalcitonin, PCT) 等在内的生物标志物有助于预测宿主反应不足。如果初次就诊时 CRP 或 PCT 水平高，则表明存在反应不足的危险因素，[68] 如果水平较低，则具有保护意义。使用降钙素原指导抗生素治疗的开始和持续时间，降低了死亡风险，减少了抗生素消耗，并且降低了副作用风险。[109][110] [ ]然而，一项综述发现，特别是在危重病患者中，短期死亡率无差异，[111]而另一项研究发现，CT 灌注成像指导下的治疗并未导致抗生素的使用减少。[112]