BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断经常会延迟多年，因为患者可能认为无需因干燥症状就诊和/或主治医生未能发现该系统性疾病。当患者由于复发性腮腺炎或腺外表现（例如神经病、血管炎、关节炎、肺疾病、淋巴瘤、疲乏、贫血或红细胞沉降率 [erythrocyte sedimentation rate, ESR] 升高）就诊时，经常通过回顾既往情况作出诊断。如果使用创伤性较小的检查无法满足诊断标准，则进行病理学检查（通常采用小唾液腺活检，或者偶而在切除疑似恶性的肿大大唾液腺后）可明确诊断。

腺体表现

几乎所有患者都有眼部症状：

  • 与泪腺功能降低有关

  • 干燥、瘙痒、灼痛、眼沙砾感

  • 常见眼睛发红，对光和风敏感。

几乎所有患者都存在口腔症状：

  • 与唾液腺功能降低有关

  • 口干、烧灼感、咀嚼和吞咽某些干燥食物困难、味觉敏感度改变或降低、长时间说话困难，生活质量总体下降明显

  • 许多患者随时携带饮料，并且在夜间因口渴喝水而无法安睡

  • 许多患者由于龋齿严重导致失去所有牙齿

  • 真菌和细菌感染增加

  • 唾液浓稠浑浊

  • 大唾液腺可能间歇性肿大且疼痛。[2][33]

常有重度疲乏，这可能是主诉症状。一些患者可有肌肉骨骼症状和体征，包括关节炎、关节痛和肌痛。

牙医常首先发现上述症状，他们的诊断和治疗至关重要。[34]

初始尝试建立诊断时，应针对以下 4 个标准：

  • 眼部症状：感觉眼干持续超过 3 个月

  • 口部症状：因口干醒来喝水，持续超过 3 个月

  • 客观眼部体征：Schirmer 试验提示泪腺分泌减少（5 分钟内 ＜5 mm）

  • 存在自身抗体：抗 Ro 和/或抗 La 抗体阳性。

尽管这些患者常存在多种非特异性自身免疫标志物阳性，但仅有两个有助于诊断：抗 Ro (SS-A) 和抗 La (SS-B)抗体。然而，未发现见于所有患者的某一种血清学标志物。[34]在旧标准中，血清免疫球蛋白偏高或 ANA 阳性被视为达到血清异常标准，但目前认为这些是非特异性的。

如果初始检查结果无法确诊，但足以排除备选诊断，并且临床上仍有怀疑，则需要进一步检测未经刺激的唾液流量。如果在该步骤后仍无法确诊，则应行唾液腺活检。转诊到眼科进行专科检查，例如如果眼部症状明显，可行丽丝胺绿和荧光素染色检查。

针对有提示 Sjogren 综合征症状的受试者，基于客观检查，提出了以研究为目的设计的新分类标准。尽管这些分类标准主要应用于研究，亦可用于临床。根据这些标准，诊断 Sjogren 综合征，至少需满足以下两条：[35]

  • 抗 Ro60/SSA 抗体和/或抗 La/SSB 抗体阳性（或者类风湿因子阳性且抗核抗体滴度＞1:320）

  • 眼染色评分 ＞3

  • 唇腺活检提示局灶性淋巴细胞性涎腺炎，病灶评分为每 4 mm^2 ＞1 个病灶。

腺外表现

患者常有腺外表现，例如疲乏、关节炎、血管炎、肾小管酸中毒或神经病变。干燥综合征患者可能表现出面部疼痛。

疲乏

  • 疲乏常为重度，这可能是主诉症状。

肌肉骨骼症状

  • 一些患者可有肌肉骨骼症状和体征，包括关节炎、关节痛和肌痛。

  • Sjogren 综合征患者常有炎症性关节炎，最常累及手足小关节。该关节炎不会导致见于类风湿关节炎的关节畸形。影像学检查未显示关节侵蚀或其他典型的类风湿关节炎发现。关节体格检查通常足以支持诊断。

血管炎

  • 在 Sjogren 综合征患者中，血管炎是外分泌腺之外最常见的表现。而血管炎最常见的症状是皮疹。大多数患者仅出现过一次血管炎性皮肤病。更少见的是中等血管型血管炎，其临床表现类似于有脏器受累的结节性多动脉炎。血管炎与患者血清中的抗 Ro 和抗 La 抗体以及冷球蛋白密切相关。通过皮肤活检能够诊断有皮疹的患者，而血管造影有助于诊断存在大血管受累的患者。

肾小管性酸中毒

  • 在 Sjogren 综合征患者中，以肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis, RTA) 为形式的肾脏受累并非间质性肾病的罕见表现。电解质异常包括阴离子间隙正常的低钾血症及高氯性代谢性酸中毒。偶有患者表现为重度低血钾，并最终诊断为该病。尿液分析和血清电解质检查可查出大多数患者的肾小管性酸中毒。

神经病变

  • 约 1/3 的 Sjogren 综合征患者出现单纯感觉性周围神经病，通常累及小纤维。一项研究表明，周围神经病常发生于 Sjogren 综合征患者，尤其是存在抗 Ro60 (SSA) 和抗 La (SSB) 抗体沉积水平的患者。[36]然而，另一项研究报告神经病变的发病率非常低 (1.8%)；虽然存在这种情况，但该低发病率可能与采用电反应诊断检查（脑电图和神经传导速度）这一事实有关，当存在小纤维神经病（Sjogren 综合征神经病最常见的形式）时，该检查结果通常正常。[37]神经病变患者常表现为神经性疼痛。偶尔有严重神经病变导致行走困难。体格检查显示，轻触、振动感觉和本体感觉均受影响。在对 Sjogren 综合征患者进行周围神经病的鉴别诊断时，需考虑维生素 B12 缺乏情况；但一项研究发现，有神经病变的 Sjogren 综合征患者的维生素 B12 水平与对照组患者的无差异。[36]另一项研究发现，存在周围神经病或淋巴瘤的 Sjogren 综合征患者的维生素 D 水平较低。[38]一些最终诊断为 Sjogren 综合征的患者，最初被转诊到神经病专科医师处接受周围神经病变的评估。这类患者适合接受干燥症筛查和抗 Ro 和抗 La 抗体检查。

面部疼痛

  • 干燥综合征患者可能表现出面部疼痛。应询问口颌面疼痛或灼口综合征（舌痛）患者是否感到眼干和口干。[39]灼口症被认为是由于：唾液流减少导致继发性真菌感染和/或药物的使用影响了唾液腺功能。[39][40][41]三叉神经痛是患者中最常见的颅神经痛。这种疾病通常发生在双侧，为进展性，可能表现为脸部麻木或者伴或不伴疼痛的感觉异常。[39][42]感觉神经病比运动功能障碍更为常见，面神经是最常受累的运动神经。[39]

静脉血栓栓塞

  • 炎性自身免疫疾病被认为会增加静脉血栓栓塞 (venous thromboembolism, VTE) 的风险。VTE 是一种潜在致命的并发症，包括深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)。虽然目前对 Sjogren 综合征与发生 DVT 和 PE 之间的关系了解并不多，但研究发现，与普通人群相比，Sjogren 综合征患者发生深部 VTE 和 PE 的风险增加。此外，与原发性 Sjogren 综合征患者相比，继发性 Sjogren 综合征患者的患病风险更高。[43]

排除鉴别诊断

如果初始检查未能建立诊断，可行其他血清学检查，以排除其他自身免疫性疾病或重叠综合征。

  • 应排除丙型肝炎，尤其是在存在可能暴露于感染血液的任何危险因素时。

  • 如果出现关节炎症状、影像学检查提示侵蚀或体格检查发现畸形，可能需联合检测类风湿因子和抗环瓜氨酸肽 (cyclic citrullinated peptide, CCP)；若两者均阴性，则类风湿关节炎的可能性小，更可能是原发性 Sjogren 综合征。

  • 80% 的 Sjogren 综合征患者抗核抗体升高，[16] 但是抗核抗体检测无助于该病诊断，除非在考虑狼疮为替代诊断时：例如，存在颧部或其他光敏性皮疹、非特异性疲乏和/或发热、关节疼痛与关节肿胀不成比例或体重变化（通常减轻）。在大多数 Sjogren 综合征患者中可见斑点型或匀质型的 ANA。[21]

活检

如果通过无创检查不能诊断，小唾液腺活检在临床上是有用的最终检查。如果存在眼干或口干症状以及干燥性角结膜炎或唾液腺功能减退的客观证据，则病灶评分 ≥1 支持 Sjogren 综合征诊断，[44]这符合欧美诊断标准。[45]

处于研究中的检查及影像学检查

多种影像学检查可用于 Sjogren 综合征的诊断，由经验丰富的技术员操作最有价值。这些检查包括：涎腺造影、MRI或锝-99m 高锝酸盐闪烁显像。[34]

研究已显示大唾液腺的唾液腺超声结果与病灶评分之间的相关性。[46][47][48]需要额外的研究来验证 Sjogren 综合征分类/诊断标准中的超声标准，例如比较腮腺活检结果与唾液腺超声结果。[46][49]

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