BMJ Best Practice

诊断步骤

第一步是通过详细病史和体格检查对肺炎患者进行评估。在正常环境中，通常可以做出临床诊断，尽管通常需行血细胞计数、血液生化检查和胸部X线检查。对于病情较重的患者，尤其是需要住院治疗的患者，为明确可能的细菌病原体，可能需要进行血培养和痰培养。对于嗜肺军团菌和肺炎链球菌，同时需行特定培养和尿液抗原检测。[17]一些作者甚至提倡在这些情况下使用特异性检查，以明确非典型细菌和病毒病原体，以指导特异性靶向治疗。[30]在一些患者（多达25%）中，发现混合感染。[3]如果可行，应行病毒学诊断以指导流感治疗。

病史和临床检查

主要危险因素包括人群密集的社区环境（例如寄宿学校、大学宿舍、军队基础训练基地、甚至医院）[4][28]和免疫抑制。与呼吸道感染患者的接触史也是非典型细菌性肺炎的一个危险因素。多数非典型细菌性肺炎患者年龄小于50岁。

通常，患者主诉有不断咳嗽，且不随时间缓解。有干咳表现，同时症状迁延，应怀疑存在非典型病原体感染。如果发热，通常为低热。许多肺炎支原体和肺炎衣原体感染的患者，可能同时有咽炎、声音嘶哑和头痛。腹泻可能伴有军团菌感染。大疱性鼓膜炎是一种提示肺炎支原体感染的罕见征象。肺炎支原体感染引起的肺炎可伴有皮疹，主要是自限性斑丘疹或水泡疹。在某些情况下，可见到更严重的累及口腔黏膜和其他部位的Stevens-Johnson 综合征。

肺炎临床症状（例如啰音/湿啰音）可能为轻度或缺失。

可疑的非典型病原体

针对社区获得性肺炎患者的管理指南旨在覆盖非典型病原体。[17]尽管如此，如果怀疑为非典型病原体，那么最好能够明确诊断，因为这可能对决定治疗疗程有影响。

与体格检查相比，胸部 X 线检查确认浸润影，能够显示更广泛的异常。氧饱和度低说明病情更严重，需要住院治疗。

需住院治疗的患者应该行白细胞计数检查。可见白细胞计数相对轻度升高（通常＜13,000 x 10^9/L [＜13,000/μL] ）。如果为病毒感染，可能会看到淋巴细胞计数相对增多。肺炎支原体感染可能伴血红蛋白低。肝酶升高提示肺炎支原体或者嗜肺军团菌感染。住院患者应行肝功能检查。尿素升高 (70.7 mmol/L; >198 mg/dL) 提示更严重的疾病。

从咽拭子标本中检测肺炎支原体的分子诊断检查有多种可获得途径，包括医院内检测和商业检测。分子诊断方法可以检查咽拭子或痰标本中的肺炎衣原体。然而，许多检测方法之间缺乏标准化，可能影响诊断率和效度。[31]一项来自荷兰的研究引起人们对小于16岁患者PCR阳性结果解读的关注，因为健康儿童有很高的上呼吸道肺炎支原体带菌率。[32]但最近美国的一项研究未能支持这个观察结果。[3]经过验证的新检测方法正在投入商业使用中，可能有助于增加对非典型肺炎病因的认识。[33]

也需要进行肺炎支原体和肺炎衣原体的血清学检查，尽管血清学检查不会影响治疗，基于康复期的血清学检查，能够回顾性地确定诊断。它需要在病程早期采集一份血液样本，10天以后再次采集一份血液样本。由于许多测试方法之间缺乏标准化，因而也会影响诊断率。这种方法也可用于确诊许多非典型病原体和一些病毒。在大多数情况下，血清学检查是伯纳特氏立克次体肺炎的主要诊断性检验方法。[34]

当不能够确定社区获得性肺炎患者的病原体为典型或非典型病原体时，应行痰革兰氏染色和痰培养。也应送检尿液，行军团菌抗原检查。[17]鼻咽部病毒可能很难培养，并且需要几天时间才能获得培养结果。然而，用于鼻咽病毒咽拭子的分子诊断应用广泛。

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