BMJ Best Practice

治疗步骤

除非症状变得严重，许多 RP 病例无需进行药物治疗。首先应考虑非药物干预：如保暖证据 C 和戒烟。证据 C应给予建议：避免肢端受伤、干燥皮肤给予保湿以及避免接触已知的可恶化 RP 的药物（如可卡因和麦角胺）。

关于RP 治疗的系统性综述已得出结论，即有充足的证据支持钙通道阻滞剂用于治疗 RP，以及静脉注射伊洛前列素用于治疗重度 RP。[31][32] 也有充足的证据支持磷酸二酯酶-5 (PDE-5) 抑制剂[33] 和硝酸酯类药物（口服或外用）用于治疗 RP，证据 B 但对于其他治疗，少有或缺乏高质量的证据。

原发性 RP 几乎从未伴有不可逆的组织损伤。因此，若 RP 伴有肢端尖部溃疡或严重缺血，若常规治疗无效，或若怀疑结缔组织病或其他基础疾病，不仅要保证治疗，还应转诊至风湿病医生处。

一线药物治疗

药物治疗的目标是降低发病率、严重程度和持续时间。临床试验数据通常支持前 2 个治疗结果。钙通道阻滞剂是推荐的一线药物治疗。[31]研究显示，这些药物通常降低了 30% 的发作率/严重程度。[38] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 推荐药物包括硝苯地平、证据 A尼卡地平证据 C，以及未进行良好研究的药物包括氨氯地平证据 C 或非洛地平。地尔硫䓬在该类中应作为三线治疗药物。证据 B钙通道阻滞剂并非对每个人都起作用，且可能有副作用如低血压、头晕、潮红和踝部浮肿。短效钙通道阻滞剂可能引起直立性低血压，且许多 RP 患者较年轻，具有正常至低的 BP。然而，如果能耐受药物且效力未达到，则可增加剂量。Cochrane meta 分析也证实，对于原发性 RP，二氢吡啶类钙通道阻滞剂有疗效。[32]

二线药物治疗

若钙通道阻滞剂失效或患者不耐受，替代药物包括血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂氯沙坦、证据 B选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 氟西汀、证据 B 外用硝酸酯类药物、证据 B α-阻滞剂，证据 C 或神经节阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE) 卡托普利也可用作钙-通道阻滞剂的替代药物，证据 B 但其他 ACE 抑制剂（如喹那普利）可能无效。[55]既往曾用于治疗 RP的神经节阻滞剂目前已很少采用，因为 RP 已有更有效且耐受性更好的治疗方法。有一些不够充分的证据支持使用萘呋胺酯治疗 RP，证据 C 但该药并未广泛用于 RP治疗。

重度疾病

中度至重度继发性 RP 患者，或当一线和二线药物治疗无效或患者不能耐受时，可采用口服 PDE-5 抑制剂（如西地那非、他达拉非、伐地那非及乌地那非 ）。[33]两项试验已经显示，使用西地那非治疗 RP 具有阳性疗效。一项是针对有重度RP的局限性皮肤系统性硬化症患者（非吸烟者）的多中心试验研究；而另一项则是针对 RP 患者的单中心交叉试验。[57][58] 他达拉非在一项 RP 试验中也表现出了其在治疗硬皮病和混合性结缔组织病患者（每周至少发作 4 次）中的阳性结果。结果提示该药物治疗有效，且似乎还有助于对次要终点肢端溃疡的治疗。[59]同样地，比较随机交叉试验中伐地那非与安慰剂的疗效，其结果显示 53 名原发性或继发性 RP 患者的每周发作次数，发作累积持续时间和雷诺状况评分均降低。[60]一项 PDE-5 抑制剂的研究显示了其对于 RP 的治疗无效。[61]一项小型交叉试验对 PDE-5 抑制剂乌地那非（目前仅用于少数国家）和氨氯地平（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）进行了比较，发现两种药物对原发性和继发性 RP 的疗效无区别。[62]然而，使用乌地那非时确实表现出肢端血流更顺畅。该研究或许尚不足于显示出其差异，但对于需要药物治疗的 RP 患者，增加了对二氢吡啶钙类通道阻滞剂和 PDE-5 抑制剂均为有效疗法的支持。长效 PDE-5 抑制剂（如他达拉非、乌地那非）可能比短效 PDE-5 抑制剂的耐受性好，更少引起低血压以及更好的依从性。

静脉注射前列环素（尤其是伊洛前列素[31]）结合口服西地那非证据 B 可用于治疗重度 RP 的并发症，如由于缺血和肢端溃疡导致的肢端断裂危险。这些药物在治疗几个月后可能发挥疗效。已证实，治疗可降低疾病发作的频率/严重程度，并治愈/预防肢端溃疡。已发现阿托伐他汀还可降低继发性 RP 患者新溃疡的形成，其可应用于既往或当前存在肢端溃疡的患者。[63]波生坦，一种内皮素受体拮抗剂，也已用于肢端溃疡的预防。硬皮病患者的肢端动脉和指腹的内皮素上调。已经发现其降低了 30%-50% 的新溃疡发病率。然而，在治愈当前溃疡方面，其并不优于常规治疗。在系统性硬化症肢端溃疡试验中，其对 RP无效。[64][65][66] 阿司匹林可能有助于防止微血栓形成，但尚无有关阿司匹林治疗 RP 的试验。

如果存在较大的指尖溃疡，则应考虑 RP 的继发性病因。一些肢端溃疡，需要外科医生进行清创术以清除坏死组织和/或感染，以促进愈合。大部分肢端溃疡无需使用抗生素；然而，当溃疡感染时，应考虑抗生素治疗。感染往往由表皮葡萄球菌属 引起。采用氯唑西林或头孢氨苄，对青霉素过敏的患者可考虑红霉素或氟喹诺酮。如果存在弗兰克化脓，建议在启用抗生素之前，进行拭子培养和敏感性测试。若无明显的感染证据，可用局部抗菌药物，但其更可能作为屏障和润滑剂发挥作用，而非抗菌药物。如果坏疽经治疗仍一直发展，可能需要进行肢端截肢术。

静脉注射伊洛前列素常作为一线前列环素；然而，静脉注射该药在一些国家中不可用，而吸入给药往往不推荐在该适应症中应用。静脉注射依前列醇可替代静脉注射伊洛前列素。吸入前列环素不常用于 RP；然而，它们可用于治疗结缔组织病的肺动脉 HTN，且可改善 RP 症状。口服前列环素通常不稳定和/或吸收性不好，且疗效往往次于静脉注射伊洛前列素。[67][68]

其他治疗

对于药物治疗失败的重度 RP，外科交感神经切除术可能有效。可用技术包括：星状神经节或腰交感神经阻滞，内窥镜下近端颈交感神经切除术，以及选择性手掌和/或肢端交感神经切除术。[69]这些技术可能不是在所有医疗机构均可用。如果星状神经节或腰交感神经阻滞成功，即可能提示选择性手掌和/或肢端交感神经切除术可能有疗效。若成功即可治疗 RP 多年，尽管罕有证据。

有关其他治疗的证据或经验还不充足。然而，一些复杂或重度继发性 RP 患者，在常规标准疗法失败后，可接受尚未证实的疗法。已有经过随机对照试验研究的补充和替代疗法包括月见草油、[39]证据 C ω-3 脂肪酸、[71]证据 C银杏、[72][73]证据 C生物反馈、针灸、[74]证据 C低水平激光疗法[75]证据 C及陶瓷浸渍手套。[30]证据 C 一篇用于 RP 治疗的补充和替代药物的综述与 meta 分析发现，大部分试验呈阴性、质量差，且于 1990 年之前完成。[76] 然而，考虑到这些治疗相关的风险有限，可将其作为辅助疗法用于RP严重程度 的任何时期，但数据主要为阴性或整体缺乏证据。治疗的选择可能取决于患者偏好。

一项关于维生素 D 缺乏 的 RP 患者的研究显示，与补充安慰剂相比，补充口服维生素 D3 可改善视觉模拟评分。[77]

缓解疼痛是症状管理的重要组成部分。应遵循当地疼痛管理法则，并根据病史以及任何相对/绝对禁忌证调整治疗方案。应考虑 NSAID、对乙酰氨基酚和抗惊厥药；尤其是局部疼痛，可适当局部用药。针对顽固疾病的重度病例，可能需要口服/经皮注射麻醉性镇痛剂。

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