BMJ Best Practice

治疗步骤

BPH 患者的主要治疗目标是改善下尿路症状 (LUTS)，包括排尿和储尿，以改善生活质量。应建议所有患者采用自我导向的行为管理方案，例如：限制液体摄入、注重定时和完全排尿的膀胱训练以及便秘治疗，这些都可能有助于患者调节尿路症状。类似地，审查患者的用药清单有助于发现可能影响 BPH 症状的药物，从而有机会调整或避免相关用药。对于根据前列腺大小或 PSA 水平有 BPH 进展风险的患者，应进行治疗上的尝试，以降低发生急性尿潴留的风险及减少对有创治疗的需求。LUTS 治疗成功的宽泛定义可能包括：减轻令人烦恼的排尿和储尿习惯，并在治疗后 4-6 个月时将残留尿量减少 50%。一般而言，手术治疗在永久性减轻下尿路梗阻症状方面疗效更强，而内科治疗则具有创伤小或微创的优点。

观察病情

对于表现出轻度症状（国际前列腺症状评分 [IPSS] 0 至 7 分）并且症状未造成困扰的患者，可以通过观察等待进行处理。[16][19]具体包括：患者自行监测症状进展并由医师定期（每年）随访以重复评估病情。

期待观察可为患者的治疗选择方案，即使对于有中度或重度症状（IPSS ≥8 分）但未受到症状困扰的患者，也是如此。[16]

行为调整措施也可能会对此类患者有显著帮助，例如晚餐后避免液体摄入、限制咖啡因类饮料摄入以及避免使用利尿剂或加重尿潴留的药物。

药物治疗

对于 BPH 症状（不论 IPSS 为多少）造成困扰但无需手术的患者，初始治疗应该是药物治疗。有多种药物可供选择，这些药物都适合用于一线治疗，具体应根据患者的特征或症状进行选择。行为调整措施也可能会对此类患者有显著帮助，例如晚餐后避免液体摄入、限制咖啡因类饮料摄入以及避免使用利尿剂或加重尿潴留的药物。

α 受体阻滞剂在数天内起效，通常耐受性良好。[23][24] 然而，研究显示，接受前列腺特异性 α 受体阻滞剂治疗的男性发生跌倒和骨折的风险显著增高，发生低血压和头部外伤的风险也增高。[25] 射精功能障碍和令人不悦的性功能副作用增加是赛洛多辛使用者较常报告的不良事件，也可见于坦洛新使用者。[26][27] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 

在前列腺较大、超过 30 g 的患者中，应考虑使用 5α-还原酶抑制剂进行初始治疗，这些抑制剂对较大的前列腺有效，能减小前列腺体积、降低急性尿潴留和需行有创手术的短期风险。[28][29]证据 B它们需要使用几个月才能改善症状。研究显示，对于具有 LUTS 且前列腺较小的患者，使用 5α-还原酶抑制剂非那雄胺的益处并不大于使用安慰剂的。[31] 对于接受单药治疗时症状进展的患者，也可以将 5α-还原酶抑制剂与 α 受体阻滞剂联用，从而进一步改善症状评分。[32][33][34][35]

磷酸二酯酶-5 (PDE-5) 抑制剂可能改善 LUTS、勃起功能和生活质量，可考虑用于 BPH 和勃起功能障碍并存的患者。[36][37] 对 8 项系统评价数据进行的评估显示，PDE-5 抑制剂可改善 LUTS 和勃起功能，并且对尿流速的影响甚微。[38] 与 α 受体阻滞剂单药相比，PDE-5 抑制剂与 α-阻滞剂联合使用改善了尿流速。[39]

抗胆碱能治疗可使 LUTS 主要为膀胱刺激症状（例如，尿频和尿急）的男性以及排泄后残留尿量未升高（即，小于 250 mL）的男性受益。[40][41] 一项 Meta 分析表明，α 受体阻滞剂与抗胆碱能药物联合使用可改善症状，且不会导致排尿功能明显恶化。[42]

应每 6~12 个月重新评估一次药物治疗及应答。

手术治疗

如果患者存在以下情况，应将患者转诊至泌尿科医师处，以实施治疗性有创治疗：[16][43]

  • 选择手术治疗作为主要治疗方法

  • 药物治疗无效

  • BPH 引起的并发症，例如：肾功能不全、膀胱结石、复发性血尿或尿路感染或难治性尿潴留。

可以实施的手术很多，患者和泌尿科医师双方应就每种手术的风险/益处以及患者合并症进行讨论，从而共同对手术类型作出最佳决定。

前列腺体积＜80 g 时实施有创治疗：

  • 微创治疗包括经尿道微波热疗 (TUMT) 和经尿道针刺射频消融术 (TUNA)。这些手术可以作为日间手术进行，可能适用于经选择的患者，例如：患有合并症或较高的麻醉风险，但这些手术的有效性和持久性均不如经尿道前列腺切除术 (TURP)。[44][45] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 前列腺尿道提升术 (prostatic urethral lift, PUL) 是一种新型微创治疗，可在局部麻醉下进行。该手术是在膀胱镜引导下放入一种可植入装置，压迫造成侵犯的侧叶，以增加尿道的通畅性，从而改善症状，同时保留性功能。[46]仅将其用于前列腺中叶未阻塞/突出的患者。[19][43]

  • 中度有创手术为 TURP 和经尿道前列腺汽化术 (TUVP)。证据 B TURP 和 TUVP 的创伤更大，风险更大，但可在更大程度上改善症状。对于前列腺体积小于 80 g 且出现由 BPH 所致令人困扰的下尿路症状的男性，TURP 是一种标准外科手术治疗。[19][43] 这些手术可在脊椎或硬膜外麻醉或者全身麻醉下进行。

  • 经典的 TURP 使用单极电烙术；但是，双极 TURP 已成为一种更常见的手术，与使用单极 TURP 相比，使用双极 TURP 后获得相似的功能结局，但使用双极 TURP 使围手术期结局改善。[47] 传统上 TUVP 使用标准的单极电子透热设备（与 TURP 使用的相同），但是采用双极电流改良后使得可在较低温度下进行汽化。单极和双极 TUVP 的效果相当，但双极 TUVP 具有更良好的围手术期安全性。[48]与 TURP 相比，TUVP 使失血量减少。[49]

  • 激光汽化也可用于切除或消融前列腺组织。光选择性汽化术 (photoselective vaporisation, PVP)、钬激光剜除术 (holmium laser enucleation, HoLEP) 或铥激光剜除术 (thulium laser enucleation, ThuLEP) 可于门诊局部麻醉下进行。与 TURP 相比，这些手术的出血并发症较少，在短期随访期间症状改善程度相当。[50][51][52][53][54][55][56] 激光前列腺汽化术或剜除术可能是接受抗凝治疗患者的优选，因为他们对前列腺组织有止血作用。[57]

前列腺体积 ≥ 80 g 时实施有创治疗：

  • 对于 LUTS，开放性前列腺切除术已经不那么常见，因为其他技术不断获得认可。通常仅推荐将其用于非常适合手术，且前列腺明显增大（通常 ≥ 80 g）的患者。当诊治方案与前列腺大小无关，为做出适宜的选择，临床医生应该基于他们对HoLEP 或 ThuLEP的技术专长来对激光剜除术加以考虑。[43][58] 推荐实行开放性手术的一个临床实践考量是，在对较大前列腺实行长时间经尿道手术过程中，因冲洗液吸收从而会使低钠血症发生可能性增高。[59]

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