BMJ Best Practice

诊断步骤

如果具有适当旅行史的患者出现发热，应怀疑伤寒症。 可能存在或不存在特征性体检结果（例如，心动过缓、玫瑰疹），但基本的实验室检查可帮助确诊。 最终诊断依赖于分离到病原体（主要来自血液），而血清学检测仍然不太可靠。 关键危险因素包括：流行地区居住条件过度拥挤、流行地区卫生状况恶劣/水未经处理、流行地区个人卫生不佳、造访流行国家（例如，印度次大陆、墨西哥）、到流行国家中卫生状况恶劣的地区旅行、在流行国家旅行时忽视卫生规则及长时间停留在流行国家。

体征和症状

伤寒感染的特点是发热。 典型表现为，刚开始几天内体温逐步升高，之后持续发热，体温在 39°C 到 41°C（102°F 到 106°F）之间。 许多患者伴有虚脱，情绪冷漠和昏昏欲睡（这就是古希腊语所谓的 "tuphos"，是术语斑疹伤寒 [typhus] 和伤寒样 [typhoid] 的来源）。 但是，很少发现这种典型的持续发热，很可能是因为解热药的广泛使用。

患者通常会在发热后就诊，伴有畏寒（但是寒战较罕见）、额部隐隐作痛、不适、厌食及恶心等流感样症状，但几乎没有体征。 咳嗽是相对频繁的症状，而继发性肺炎则很少发生。 在大多数情况下，最后会出现腹部体征和症状。 包括腹痛、便秘、腹泻、恶心和呕吐。 此外，很难确定伤寒感染者有腹泻的精确百分比，因为可能同时存在其他胃肠道感染。

体格检查几乎无法帮助临床医生确诊，因为所有患者均发热，并且体温模式很少具有诊断意义。检查偶尔显示相对心动过缓，但不具有普遍性，也不具有诊断意义。据报告，5% 到 30% 的病例有玫瑰疹（压之褪色的红斑样斑丘疹病损，直径通常为 2-4 mm）。伤寒患者胸部玫瑰疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伤寒患者胸部玫瑰疹美国疾病控制与预防中心 (CDC)/美军病理研究院，Charles N. Farmer；获准使用 [Citation ends].伤寒患者腹部玫瑰疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伤寒患者腹部玫瑰疹美国疾病控制与预防中心 (CDC)/美军病理研究院，Charles N. Farmer；获准使用 [Citation ends]. 通常出现在腹部和胸部，如果患者肤色较深，容易漏诊。一项在旅行者中比较伤寒沙门菌与副伤寒沙门菌的研究显示，副伤寒沙门菌感染时未见玫瑰疹。[29] 可能出现肝肿大和脾肿大。

实验室检查

实验室检测无特异性。 轻度肝功能异常较常见，氨基转移酶水平通常是正常范围上限的 2 到 3 倍。 出现白细胞减少和血小板减少症，但二者均不普遍也不具有诊断意义，登革热和疟疾等其他热带病中可能也出现。 因此，诊断应基于血液或粪便培养病原体分离的情况。 以前所报告的阳性率仅 50% 至 70%，而现代培养系统可检测出 80% 到 100% 患者有菌血症。[48] 由于伤寒患者血液中的细菌数通常较低，因此抽取充足的血液量进行培养很重要。[49]

许多患者可能已使用抗生素。这时血液培养可能为阴性；骨髓培养仍可有较高的病原体检出率（高达 90%）。[50] 也可能从玫瑰疹的活组织检查样本中培养出病原体。

即使血液培养呈阴性，粪便培养也可能偶尔呈阳性，特别是发热开始 1 周以后进行的粪便培养。因为会出现粪便长期携带伤寒沙门菌的情况，所以应谨慎解读粪便培养阳性结果，仅在典型的临床背景下才能诊断为该疾病。感染第一周后，尿液培养也可能呈阳性，但其敏感性远低于粪便培养，有时尿液可能受粪便污染而呈阳性。

如需确诊伤寒感染，应进行血清学试验（肥达试验），但特异性和敏感性低，因此这些试验的诊断价值低。 此外，之前接种过伤寒疫苗也可能造成阳性结果。[51]

需要一种快速可靠的诊断性检查来取代肥达试验。最佳检查的敏感性、特异性及阳性和阴性预测值应接近 100%，且只需单份急性期样本即可。此外，应能够诊断出伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌。为此，针对抗特异性伤寒沙门菌抗原的 IgM，现已开发了若干新检测方法，在这些临床试验中，这些检测方法比肥达试验的效果更好。[52] 然而，一项 Cochrane 评价发现，快速诊断试验只具有中度诊断准确性。[53] 检测伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌抗原的免疫测定法具有良好的前景，但需要进一步评估。[54]

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