BMJ Best Practice

诊断步骤

确诊心肌炎的诊断标准为心内膜心肌活检。但是，该检查的检出率为 10%-20%，不适用于大多数疑似心肌炎的患者。[4][32] 因此，疑似心肌炎患者的适当评估从病史完善与体格检查开始。如果仍怀疑心肌炎，则应进行进一步诊断性检查，包括 12 导联心电图检查、心脏生物标志物的实验室评估及二维超声心动图检查。没有关于患者是否应进行心内膜心肌活检的一般性专家共识。但是目前，美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACA/AHA) 指南推荐，在认为结果“将对后续治疗决定产生有意义的影响”时进行活检。[32] 采用放射性核素单克隆抗体的核素成像曾用于诊断心肌炎，但缺乏特异性，以及成本过高，使其无法广泛用于临床。[33] 研究显示，造影剂增强的心脏 MRI 可通过提供详细的组织特征，协助诊断心肌炎；但其实用性需要更大规模的研究进行验证。[34]

病史

出现心肌炎临床表现的患者通常年龄<50 岁。在心肌炎起病之前 2-3 周，通常存在病毒感染前驱症状病史。症状可能包括胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、晕厥、疲乏和心悸。

患者的病史可能对自身免疫性疾病例如胶原血管病以及炎症性肠病、糖尿病、结节病、甲状腺毒症、肉芽肿性多血管炎（以前被称为韦格纳肉芽肿）或吕弗勒氏综合症综合征具有重大意义。此外，致病生物体疫区的旅行史可能提示特定感染性病原。

应获得全面的用药史及其他可能的毒性物质或可卡因暴露，以排除任何药物性或毒性病因。这些包括蒽环类药物、砷、一氧化碳、乙醇、铁剂、白介素-2、可卡因、天花疫苗接种、儿茶酚胺类（例如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）、环磷酰胺、重金属（铜、铁、铅）、抗生素（青霉素类、头孢菌素、磺胺类、两性霉素 B）、噻嗪利尿剂、抗癫痫药物（卡马西平、苯妥英、苯巴比妥）、地高辛、锂、阿米替林、多巴酚丁胺和蛇咬伤。

体格检查

如有心肺检查发现及可能提示病因的其他一般检查发现，则应进行全面彻底的检查。检查发现可能包括啰音、颈静脉怒张、S3 奔马律、S3 和 S4 重迭奔马律、心包摩擦音、外周灌注不足、窦性心动过速、房性和室性心律失常、低血压、感觉异常和淋巴结肿大。

12 导联心电图

有胸痛或心脏症状的所有患者都应在就诊后立即做 12 导联心电图检查。心肌炎患者的心电图常常显示非特异性 ST 段及 T 波异常；然而，ST 段抬高和压低频繁出现。

实验室评估

所有疑似心肌炎患者都应立即进行心脏生物标志物检查。肌酸激酶和肌酸激酶同工酶水平常常轻度升高。研究显示，肌钙蛋白（I 或 T）水平是心肌损伤更可靠的指标。

当体格检查和初始病情检查不明确或者不具有特异性时，血清 B 型利钠肽可能有助于鉴别心源性还是肺源性呼吸困难。在心肌炎患者中，伴随进展性充血性心力衰竭，血清 B 型利钠肽随心室扩张而显著升高。

二维超声心动图

对于任何疑似心肌炎患者，应当申请此项检查。心肌炎可引起总体和局部性左心室运动异常和扩张。心肌炎患者的经胸超声心动图（心尖四腔位）。右心室扩张伴运动减弱。存在三尖瓣反流，伴连续波多普勒梯度下降，提示右心室衰竭。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心肌炎患者的经胸超声心动图（心尖四腔位）。右心室扩张伴运动减弱。存在三尖瓣反流，伴连续波多普勒梯度下降，提示右心室衰竭。来自：Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].表现为心肌炎的患者的心尖4腔超声心动图显示，左心室略微扩张，伴自发性超声对比，提示重度左心室收缩功能障碍。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 表现为心肌炎的患者的心尖4腔超声心动图显示，左心室略微扩张，伴自发性超声对比，提示重度左心室收缩功能障碍。来自：Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].

心内膜心肌活检(EMB)

如果认为检测结果将会影响后续治疗方案的制定，则建议进行此检查。[32]巨细胞性心肌炎患者的组织学检查发现。 A：左心室前外侧壁切片中存在重度心肌坏死，心肌细胞被肉芽组织及坏死纤维化取代；B：在存活心肌与坏死心肌之间观察到一条分界线，可通过附加的肌红蛋白的免疫组织化学染色确诊；C：在炎症边界处接近存活心肌的地方，可观察到由多核巨细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞组成的细胞群；D：所有血管中的补体4d免疫组织化学染色均为阳性，提示补体级联反应激活。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 巨细胞性心肌炎患者的组织学检查发现。 A：左心室前外侧壁切片中存在重度心肌坏死，心肌细胞被肉芽组织及坏死纤维化取代；B：在存活心肌与坏死心肌之间观察到一条分界线，可通过附加的肌红蛋白的免疫组织化学染色确诊；C：在炎症边界处接近存活心肌的地方，可观察到由多核巨细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞组成的细胞群；D：所有血管中的补体4d免疫组织化学染色均为阳性，提示补体级联反应激活。来自：Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends]. 当患者出现心脏功能急性下降，对药物治疗无效时，亦应考虑 EMB。[12] 应始终仔细评估 EMB 的潜在风险和获益，尤其是在急性表现期间，因为此时的心律失常或心室穿孔风险最高。EMB 的具体适应症包括：[35]

  • 排除扩张型心肌病的常见病因（家族性、缺血性、乙醇、出生后、心脏毒性暴露）

  • 有标准治疗难治性心力衰竭的亚急性或急性症状

  • 尽管使用最佳药物治疗，射血分数仍大幅恶化

  • 出现恶性心律失常，尤其是进展性心脏传导阻滞及室性心动过速

  • 心力衰竭并发皮疹、发热或外周血嗜酸粒细胞增多症

  • 胶原血管病病史，例如系统性红斑狼疮、硬皮病或结节性多动脉炎

  • 存在已知的淀粉样变性、结节病或血色病时出现新发心肌病

  • 怀疑巨细胞心肌炎（年轻人、新发亚急性心力衰竭或无明显病因的进展性心律失常）。

其他检查

  • 冠状动脉血管造影：主要症状和检查发现无法与急性冠脉综合征相鉴别时应进行此检查。

  • 心脏 MRI：此检查日渐成为诊断心肌炎的一个重要工具，尤其是试图鉴别急性心肌炎与急性心梗时。[34][36]

  • MRI 引导的 EMB：这是具有前景的新技术，似乎可显著提高 EMB 诊断心肌炎的敏感性。[37] 此技术仍处于开发阶段，需要在更大规模的研究中进行验证。

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