BMJ Best Practice

诊断步骤

非霍奇金淋巴瘤是一组异质性的恶性肿瘤疾病，包含＞30 种疾病。因此临床表现十分多样化，在侵袭性淋巴瘤可有急进性表现，而在惰性淋巴瘤中可无症状。

NHL 的诊断以病史、体格检查、实验室检查、影像学检查 (计算机断层扫描[CT]/正电子发射断层成像[PET])、组织活检，以及由免疫组化、流式细胞检查及细胞遗传学检查获得的细胞标志物为依据。

病理学评估目前仍是诊断中最特异及最敏感的检查，但在一些复杂病例中可能会有困难。

非霍奇金淋巴瘤与许多疾病症状相似，因此很难与炎症、良性增生、癌、生殖细胞肿瘤或恶性黑色素瘤相区别。

一位血液病理学家提出一条很必要的补充意见，尤其是当临床症状与病理诊断不符时，或者当组织学诊断较为困难时，例如：

  • 同时具有弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）及霍奇金淋巴瘤特点的病例

  • 同时具有 DLBCL 和 Burkitt 淋巴瘤特征的病例

  • 鉴别慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 与套细胞淋巴瘤

  • 鉴别高级别滤泡性淋巴瘤与 DLBCL

  • 包括T细胞淋巴瘤的病例

临床评估

临床病史取决于就诊时淋巴瘤的亚型及分期。

侵袭性淋巴瘤可能会有全身症状，如发热、盗汗（患者需要更换衣服）、体重下降（高代谢状态）、乏力、气短（胸膜或肺部受累）、咳嗽（纵膈肿块和/或淋巴结肿大）、腹部不适（肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、肠道受累、肠梗阻）、头痛、精神状态改变（脑膜受累）、头晕、共济失调（中枢神经系统[CNS]受累）、疲劳（贫血）、胸痛（贫血）、骨痛、背痛（骨骼受累）。

症状可能有淋巴结肿大、皮肤黏膜苍白(贫血)、紫癜(血小板减少)、黄疸(肝衰竭)、肝肿大、脾肿大、皮肤结节和神经学检查异常。

与之相反，低危非霍奇金淋巴瘤患者往往症状轻微或无症状。

实验室评估

常规的血液检查包括全血细胞计数和分类计数、血涂片、基本代谢指标及肝功能检测。乳酸脱氢酶提供了淋巴瘤增殖率的间接提示。他们对所有患者具有如下意义：

  • 评估肝、肾、血液及内分泌等多个器官功能。

  • 为未来病程和治疗中的随访提供重要的基线数据。

流式细胞术及免疫组化用于检测肿瘤细胞表面标志物，对于淋巴瘤的分型十分重要。 特别是对于悬浮状态的肿瘤细胞如胸腔积液，流式细胞术对检测更有帮助。

检测肿瘤标志物（例如Bcl1及Bcl2）及T细胞受体的聚合酶链反应（PCR）和/或免疫球蛋白基因重组检查，作为后续检测敏感性高，在标本量极少的情况下尤其有帮助。

此外，PCR及基因重排检测有助于区分恶性（克隆性）淋巴瘤及如增生和炎症等良性的 (多克隆)状态。

活组织检查

能够取到最大的或最易取得的淋巴结（切除或粗针穿刺）提供足够的活检组织是十分重要的。 细针穿刺活检在大多数情况下不是最优诊断，因其不能提供在淋巴结的结构特征。

皮肤活检有助于诊断一些亚型的淋巴瘤，如皮肤型T细胞淋巴瘤或其他淋巴瘤亚型的皮肤浸润。

对于淋巴结活检无法明确诊断同时骨髓受累的淋巴瘤病例，骨髓标本的病理学及形态学检查也可帮助明确诊断。 此外，当淋巴瘤发生骨髓浸润时疾病分期为IV期，因此骨髓活检是淋巴瘤诊疗的重要组成。 同时，在开始某些治疗之前明确淋巴瘤的骨髓累及程度十分必要，如放射免疫治疗及骨髓移植。

遗传学检查

由于多数淋巴瘤存在染色体异常（如易位），荧光原位杂交（FISH）或非FISH的细胞遗传学检查都有助于明确诊断及判断预后。

基因表达谱对于发现在非霍奇金淋巴瘤发病机制中多基因复杂的相互作用是有意义的， 但目前仅主要应用于研究。

影像学检查

根据国际恶性淋巴瘤会议（Lugano 分类）临床和影像工作组提出的共识建议，对于侵袭性和嗜 FDG 淋巴瘤患者，例如 DLBCL 和滤泡性淋巴瘤，氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）/ CT扫描现被推荐作为进行分期和结束治疗评估的金标准。[35][36][37][38] 对于惰性淋巴瘤，如 CLL 和边缘区淋巴瘤，全身 CT 仍然是标准检查的一部分。临时 FDG-PET 的作用仍在进行研究。[35][36][37][38]

其他检查

以下检查可能对某些淋巴瘤有意义：

  • 乙肝核心抗体及表面抗原检测，PCR法检测病毒DNA（表面抗原呈阳性时）。美国胃肠病学协会指南建议检测抗HBc，特别是对于再激活具有高风险的患者而言。[39]

  • 由于化疗的过程中存在病毒再激活的危险，因此在化疗前需评估乙肝的疾病状态。对于接受基于利妥昔单抗的化疗患者来说，再激活的风险特别高。

  • 应用酶联免疫吸附分析 (ELISA) 或重组免疫印迹分析检测丙肝抗体（抗 HCV）。应用逆转录 PCR（RT-PCR）检测病毒RNA水平（若抗体呈阳性）。

  • ELISA方法检测HIV抗体滴度，抗体阳性时需应用免疫印迹法确认。

  • 血清蛋白免疫固定电泳。这对于疑似 Waldenström 的大球蛋白血症的病例尤其适用，因为在这种情况下，单克隆免疫球蛋白可能会被检测到, 从而有助于诊断。

  • 腰椎穿刺及脑脊液检查适用于 Burkitt 淋巴瘤、原发性 CNS 淋巴瘤、AIDS 相关性 B 细胞淋巴瘤及具有神经系统症状和/或体征的淋巴瘤。腰椎穿刺检查的其他适应症包括具有继发性 CNS 受累高风险的淋巴瘤，例如累及鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、椎旁区域，或骨髓的侵袭性淋巴瘤。可进行腰椎穿刺以评估 CNS 受累并进行鞘内CNS预防。

    成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

  • 结肠镜检查（对于特殊的淋巴瘤亚型： 如边缘带淋巴瘤、套细胞淋巴瘤）

静脉穿刺和抽血的动画演示

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