BMJ Best Practice

治疗步骤

阿片类药物过量会导致中枢神经系统抑制和呼吸抑制。支持性通气通常足以防止死亡，但可通过谨慎应用纳洛酮予以避免。

初始通气支持

通气支持是一种可挽救患者生命的最重要干预手段。应主要着重于气道和呼吸支持，特别是对于昏迷和呼吸频率≤12 次/分钟的患者。[17] 在这些患者中，应通过抬头举颏、头部倾斜或托下颌等手法来维持气道。[17] 呼吸可能需要额外的通气支持，通过使用能进行辅助供氧的球囊面罩来维持 94% 至 98% 的氧饱和度。[18] 在给予纳洛酮之前予患者进行充分通气十分重要，以降低促发急性呼吸窘迫综合征的可能性，这可能与存在高碳酸血症时阿片类药物逆转有关。[17][19][20] 出现急性呼吸窘迫综合征的患者可能需要更高浓度的辅助供氧，应采用支持性治疗、低潮气量通气和呼气末正压 (PEEP) 通气进行治疗。[21][22]

初次纳洛酮给药

对于任何有阿片类药物过量症状或怀疑过量的患者，应及时给予阿片类拮抗剂纳洛酮进行治疗。 患者能够自主呼吸时就可以停止纳洛酮治疗，不需要持续到患者完全清醒。

纳洛酮可通过皮下或静脉注射给药，2 到 3 分钟一次。 用药后，大多数患者可恢复自主呼吸，基本缓解戒断症状。 对于初次使用阿片类药物的患者，纳洛酮的剂量可达 2 mg，而不必担心戒断症状。

如果患者对纳洛酮没有反应，则病因可排除阿片类药物过量。

肌内注射纳洛酮起效较慢，效果持续时间较长，可使疑似阿片类药物依赖患者的戒断症状急性发作得到最大程度的减轻。有些国家提供手持式自动注射器，允许患者的家人或护工在入院前对患者进行皮下或肌内注射。

对阿片类药物过量的患者在入院前经鼻腔给予纳洛酮被许多试验证明是安全有效的。[23][24][25] 在部分国家/地区，一种纳洛酮鼻喷雾剂已被批准在院前使用。由于该给药方式的吸收率和总吸收剂量有些难以预测，而且重症患者常需要静脉通路，因此通常只建议院前急救人员采用纳洛酮鼻腔给药。

如果患者呼吸困难或暂停，但又无可用纳洛酮时，需要进行通气支持，直至患者可以维持自主呼吸或可以使用纳洛酮。支持治疗的持续时间取决于所使用的具体阿片类药物。应继续进行通气支持，以保持 94% 至 98% 的氧饱和度，直到自发的正常呼吸驱动恢复。[18]

纳洛酮的重复剂量

大多数阿片类药物的药效持续时间是 4 小时甚至更短，但有些可能持续时间显著更久。美沙酮、左旋乙酰美沙酮 (levomethadyl acetate, LAAM) 和丁丙诺啡药效可持续达 24 到 72 小时。服用过量阿片类药物（如丁丙诺啡或丙氧酚）的患者可能需要更高剂量的纳洛酮才会有所反应。

芬太尼及其类似物（如 3-甲基芬太尼、卡芬太尼）是强效阿片类药物；可能需要应用多剂量的纳洛酮，才能对患者起效。[5] 掺杂有芬太尼的片剂（街巷售卖的氢可酮/对乙酰氨基酸）与延迟的毒性复发有关。[26]

纳洛酮的疗效持续时间是 30 到 90 分钟，在这期间应密切观察患者是否出现再镇静。某些服用长效或强效阿片类药物的患者，可能需要进一步静脉推注或输注纳洛酮。[26][27] 剂量或输注速度应调整至使患者维持正常自主呼吸驱动的最小有效剂量。对所有患者均应从纳洛酮最后一次给药，或终止静脉滴注时开始监测患者是否有阿片类药物中毒复发的迹象及症状，监测至少持续 4 小时。对于过量服用长效或超强效阿片类药物的患者，监测时间应更长。

纳洛酮耐药的患者

对纳洛酮无反应的患者应根据临床症状考虑其他诊断。 但丁丙诺啡中毒是例外，丁丙诺啡是一种长效的阿片受体部分激动剂。 与其他阿片类药物相比，该药物对阿片受体的亲和力更高，因此纳洛酮可能在逆转丁丙诺啡导致的阿片类药物过量方面无效。[28][29] 任何情况下，通气支持、提高氧合和血压维持足以防止阿片类药物过量并发症的发生，并且如患者对纳洛酮没有及时反应时这些治疗措施更应是优先策略。

纳洛酮的安全性

对于非阿片类药物中毒或非阿片类药物依赖的患者即使给予高剂量的纳洛酮，也不会产生任何临床效果。 纳洛酮的药物安全性很高，尤其是在低剂量静脉滴注的给药方式下。

纳洛酮在阿片类药物耐受的患者中过度使用可能会引发戒断症状；纳洛酮剂量越高，戒断症状出现的越早。 虽然这种情况极少会危及生命，但患者的行为是无法预测的，患者和医护人员都不希望出现阿片类药物戒断的症状。 有阿片类药物戒断症状的患者在给予解毒剂后会经常伴有呕吐，如果患者没有快速恢复意识的话，可能会误吸入肺部。 阿片类药物耐受并伴有戒断症状的患者在给予较大剂量纳洛酮治疗后，其预后仍会很好，且戒断症状一般会在 1 小时左右缓解。

纳洛酮可用于妊娠期阿片类药物中毒的患者。 对妊娠期患者应使用维持自主呼吸所需的最低剂量，避免可能导致胎儿窘迫的急性阿片类药物戒断症状的发生。[30]

长效解毒剂

长效阿片类拮抗剂也可使用如口服纳曲酮（效果持续时间 24-48 小时），但不建议用于急性阿片类药物过量；纳洛酮应作为一线治疗药物。

由于长效阿片类拮抗剂服用后会出现较长时间的戒断症状，使其对于阿片类药物耐受的患者无效。 纳曲酮是一种用于预防已经解毒的阿片类药物依赖患者病情复发的阿片类拮抗剂，但是其在急性过量的情况下不适用。

体内藏有阿片类药物包裹的患者

对于体内药物泄露而产生阿片类药物毒性症状的患者，应给予通气支持和纳洛酮治疗。

对于体内藏毒者，如果放射影像学证据显示有毒品包裹，并且无提示阿片类药物中毒的临床症状，则应考虑使用灌肠来加速毒品包裹排出。可口服或经鼻胃管给予等渗的聚乙二醇电解液，直至肠道排出的液体清澈透明，并且所有毒品包均排出。灌肠的禁忌证包括保护性气道反射丧失、肠麻痹、肠梗阻、肠穿孔、血流动力学不稳定或存在毒品包裹泄露的临床证据。

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