BMJ Best Practice

病因学

任何药物都可对皮肤产生不良作用。皮肤不良反应与特定药物之间没有专属性关联，也没有一种反应是药物性皮损所特有的。大多数情况下，没有专门的特征可以鉴别皮肤不良反应风险升高的患者。但是，一些被充分描述的易感因素已经得到的广泛认可，包括EB病毒 (Epstein-Barr virus, EBV) 和巨细胞病毒 (cytomegalovirus, CMV) 感染与对氨苄西林/阿莫西林的敏感性的关系、HIV 感染和特定 HLA 抗原多态性。[30]

病理生理学

仅根据组织病理学或临床表现，不可能识别出致病药物。经常无法鉴别药物引起的皮损类型与非药物引起的皮损类型。然而，外周血嗜酸性粒细胞增多症和嗜酸性多形核白细胞组织浸润可能提示药物引起的病变。

大多数种类药物反应的发病机制不明。大部分药物不良反应似乎不是由经典免疫机制引起的。然而，再次用药后，许多反应迅速地再次出现，强烈提示存在免疫记忆。

某些苔藓样皮疹和固定性药疹的组织学改变并没有特异性，但具有明显特征，在鉴别诊断时有意义。在出现苔藓样皮疹时，如果存在局灶性角化不全，颗粒层发生局灶性中断，角质层和颗粒层存在细胞样小体，则提示药物原因。[31]在固定性药疹的后期，表皮和真皮噬色素细胞内的黑色素增加。

分类

Rawlins 和 Thompson 药理学分类

药物不良反应 (ADR) 的传统分类包括 2 个主要亚型：A 型反应，具有剂量依赖性，可预测；B 型，不具剂量依赖性，也不可预测。[6]大多数药物不良反应属于可预测（A 型）的反应。不可预测（B 型）的反应包括药物超敏反应 (DHR)。可预测 ADR 一般与剂量相关，是药物已知药理学作用的一个方面。不可预测的反应与剂量无关，与药物的药理作用也无关。它们的基础可能涉及遗传药理学变异，或涉及药物或代谢产物解毒或清除。[7]但是，这种分类可能被淘汰，因为越来越多的研究认为 HLA 等位基因等遗传学因素可能预测超敏反应，例如在 HLA-B*5701 携带者中使用阿巴卡韦时见到的超敏反应。[8]

药物不良反应的传统分类（在大多数情况下依然适用）：[9]

不可预测

  • 非免疫性

    • 特异质

    • 不耐受

  • 免疫性

    • IgE 依赖性药物反应

    • 免疫复合物依赖性药物反应

    • 细胞毒性药物引起的反应

    • 细胞介导的反应。

可预测

  • 非免疫性

    • 蓄积

    • 迟发毒性

    • 药物相互作用

    • 染色体损害

    • 疾病加重

    • 偶发性效应

    • 代谢改变

    • 效应通路活化

    • 用药过量

    • 副作用

    • 致畸性。

Gell 和 Coombs 免疫反应分类方法[10]

描述了 4 种免疫反应：

  • I 型：急性 IgE 介导的反应，导致肥大细胞脱颗粒（例如：荨麻疹、血管性水肿、严重过敏反应）

  • II 型：细胞毒性反应，是由于抗原-抗体相互作用，导致局部产生过敏毒素 (C5a)，多形核白细胞募集，以及中性粒细胞水解酶释放后导致的组织损伤（例如，血管炎、血小板减少性紫癜）。

  • III 型：迟发型免疫复合物反应，在此情况下，循环中形成抗原-抗体复合物，沉积在组织中（例如，斑丘疹、间质性肾炎）。

  • IV 型：细胞介导的或迟发型超敏反应，在此情况下，半抗原-蛋白形成的抗原性复合物使 T 淋巴细胞致敏，产生炎症（例如：接触性皮炎）。

变态反应命名法

药物反应分为免疫性（过敏反应或超敏反应）或非免疫性（非过敏反应）。无论是反应是由抗体还是由细胞介导，只要存在免疫机制，都应将其称为药物过敏。[11]

将过敏反应进一步分为 IgE 介导和非 IgE 介导。

全身性用药的皮肤不良反应类型

  • 全身性用药的过敏性皮肤反应包括斑丘疹性皮疹、荨麻疹、血管性水肿。一系列皮损包括：固定性药疹、多形红斑、DRESS（伴嗜酸性粒细胞增多症和全身症状的药物反应；也称为药物超敏反应综合征）、Stevens-Johnson 综合征 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 和中毒性表皮坏死松解症。这些占药物诱发皮肤表现的大多数。

  • 非过敏性反应包括痤疮样疹；脱发；大疱性皮疹——天疱疮和类天疱疮；光敏性和光毒性反应；各种原因导致的紫癜；脓疱性发疹（例如：急性泛发性发疹性脓疱病）；Sweet 综合征（急性发热性嗜中性皮病）以及各种血管炎。接触性皮炎常见于使用外用药物和化妆品之后。

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