BMJ Best Practice

戒烟

治疗步骤

所有的当前吸烟者，不论年龄、并发症、或目前的健康问题如何，都应被告知戒烟的好处。应询问最近戒烟的患者在尝试戒烟过程中所遇到的挑战，并提供支持。[2][24][25] 在戒烟过程中，来自医疗工作者的建议可使戒烟的可能性从6.9%提高到14.7%，也就是相当于每年额外有140万人戒烟。如果医务工作者为所有的吸烟者、而非仅仅为有动机的戒烟者提供帮助，在推进戒烟尝试的过程中，则对于控制烟草会更加有效。[27]

医生办公室的工作人员干预

由于医生时间越来越紧张，可开发一个系统，经培训的护理人员可以启动转诊程序，将吸烟者转至当地戒烟服务非常有帮助。在一个群组随机研究中，有转诊到循证戒烟热线的初级保健机构，其持续戒烟率高于无此系统的机构。[28] 美国家庭医生学会已在其网站上公布各种资源，以方便工作人员开展干预。[29]

生物医学风险评估

给吸烟者提供有关吸烟的生理测量数据（例如，呼出的一氧化碳，肺功能，癌症的遗传危险因素）可能会增加戒烟动力，但也可能诱发阻碍其戒烟努力的紧张情绪。[30] 很少有关于生物医学风险评估对戒烟的影响以评估有效性的证据。[30] 在一个对照试验中，相比那些只接受标准化的普通的吸烟风险信息、个性化的饮食、BMI和体育活动咨询的患者，那些接受了关于肺功能、呼出的一氧化碳和吸烟有关的健康状况反馈的吸烟者，在12月时有显著更少的戒烟动力，更少的药物使用，和6月时 30天戒烟率更低。[31] 生物医学风险评估需要更多的研究，以纳入到戒烟干预中。

“5A“原则

《美国公共卫生服务指南》利用下列“5 A”原则概括了推荐的医生干预措施：[2] 来自于英国、法国、新西兰和世界其他地区的指南采用了相似的方法。[17][32][33]美国心脏病学会的另一种方案则是建议对每个吸烟者都进行询问、评估、建议并提供戒烟治疗，患者也有权选择拒绝治疗。[34]

1）问患者的吸烟状况。（ASK）

2）对吸烟者提出戒烟建议。（Advise）

3）评价其戒烟的准备程度。（Assess）

4）帮助吸烟者尝试戒烟。（Assist）

5）对尝试戒烟者安排随访。（Arrange）

询问

在每一个卫生保健中心，烟草使用状况都应该被评估。[2] 在基础生命体检期间，用问题示例和颜色标记的标签来识别吸烟状态。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在基础生命体检期间，用问题示例和颜色标记的标签来识别吸烟状态。从Dr Theodore W. Marcy处搜集 [Citation ends].

建议

应该建议那些活跃的每日吸烟者或大多数日期的吸烟者戒烟。[2] 一场开放性、有反馈的、以患者为中心的讨论，可能由询问对方是否允许讨论吸烟情况开始。然后医生可以发现患者未来戒烟的个人目标。如果患者还没准备好戒烟，下次就诊时，可邀请患者再次讨论。

评估

如“诊断方法”部分所介绍的，接下来的3个问题可评估戒烟的准备程度。[2] 评估和提高戒烟动机和自信心的问卷。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 评估和提高戒烟动机和自信心的问卷。从Dr Theodore W. Marcy处搜集 [Citation ends].

你认为尝试戒烟对你现在的重要性如何？
如果你决定戒烟，你成功戒烟的信心如何？
你是否决定下个月尝试戒烟？

帮助

为所有人提供咨询及辅导：证据 A使用行为治疗或者小组咨询的戒烟率：有高质量证据表明多次个人或小组咨询的行为支持可以帮助戒烟。[35][36]

向还不愿意戒烟的人群传递激励性信息。劝导吸烟人群“戒烟是改善您的身体健康状况、提高生活质量和延长寿命最重要的方式。如果您现在吸烟，当您戒烟的时候，您所爱的人将更少地暴露于二手烟。众所周知，二手烟是引发哮喘、呼吸道感染、心脏病和肺癌的原因之一。此外，您还可以节省开支，改善味觉，使您的衣服、汽车和房子气味保持清新。”
对于准备好戒烟的人，提供戒烟资源清单（药物和咨询）。
患者需要预先准备好不同的替代方法来对抗高的复吸风险。
对于孕妇和哺乳期人群，药物选择有限，一线治疗为行为和精神方面的干预。[37]

一项 Cochrane 评价证实基于群组的干预措施似乎比基于个体的干预措施更有前景。[38]

可以向所有想要戒烟的患者推荐药物戒烟剂。针对临床试验的一些 meta 分析发现，尼古丁替代品——安非他酮和伐尼克兰的戒烟功效强。[2] 行为咨询和药物治疗联合比单纯的药物治疗更加有效。患者喜好和临床判断可以用来选择最佳的一线治疗方案。[2] “美国公共卫生服务”戒烟指南没有推荐一种一线药物优于另一种。[2]

研究表明，财务激励计划可以同时提高低收入和高收入人群的戒烟率。[39][40] [ ] [ ] 相较于基于存款的计划，人们更普遍接受基于奖励的计划，且该计划已提高了戒烟率。[41]

一线药物

尼古丁替代治疗（NRTs），如贴片，口香糖，锭剂，尼古丁吸入剂，或鼻喷，可使戒烟成功率提高一倍。[42] NRTs可减轻戒断症状，并能提供应对戒断的行为方面对策：口服（口香糖，含片）、手到口（吸入器）的刺激。根据晨起到吸第一支烟的时间（TTFC）是否在30分钟之内，可以判断尼古丁依赖状况，可指导尼古丁口香糖和锭剂的剂量，并且可以确定哪些患者可能有更多的尼古丁依赖问题。然而，即使TTFC超过30分钟，尼古丁替代疗法仍然有较高的戒烟率。

尼古丁替代剂（口香糖、贴剂、锭剂、吸入剂、喷鼻剂）。证据 ANRT的戒烟率：有高质量的证据表明，所有NRT有相似的效果，种类的选择应该基于预期的不良反应，患者喜好和可行性。[42]

均比吸烟健康。
在不稳定冠状动脉病变、危及生命的心律失常、怀孕和哺乳期要谨慎使用
“按需”添加NRT至尼古丁贴片可提高成功率。[2][42]证据 B戒烟贴剂和其他形式的NRT联用的戒烟率：中等质量的证据表明，在尼古丁贴剂的基础上增加其他形式的NRT可以增加成功率。[42] 在针对一些不同戒烟药物的安慰剂对照临床试验中（即NRT贴片，含片，和安非他酮，单用或联合使用），尼古丁贴片加含片相对于安慰剂而言产生的益处最大。[43]证据 A联合NRT戒烟后6个月时的戒烟率：有高质量证据表明，与安慰剂相比，尼古丁贴剂和锭剂在戒烟后6个月时有较高的戒烟率。[43]

与患者讨论任何使用个人购买的尼古丁替代制品的情况。[17]

电子烟

使用电子烟或电子烟的尼古丁蒸发液配方的感觉类似于普通吸烟。电子烟是传送尼古丁的非常有效的方式，并可用作尼古丁替代疗法 (NRT)。2016 年，美国食品药品监督管理局 (FDA) 最终确定了扩大烟草产品中心监管权限的规定，以涵盖所有烟草产品，包括符合烟草产品定义的电子尼古丁传递系统 (Electronic Nicotine Delivery Systems, ENDS)。FDA 现在对电子尼古丁传递系统（包括电子尼古丁传递系统的零部件，但不包括配件）的制造、进口、包装、标签、广告、促销、销售和分销做出了调控。[44]在纽约，电子烟的使用限制与烟草相同，在任何禁止吸普通香烟的地方也禁用。

美国国家科学、工程和医学研究院 (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) 的一份关于电子烟对公共卫生影响的报告指出，电子烟中尼古丁的暴露程度存在很大差别，取决于产品特性（包括装置和电子液体特性）以及使用方式。同时还指出，除了尼古丁之外，大多数电子烟产品都含有并散发许多可能有毒的物质。然而，该报告发现的确凿证据表明，用电子烟彻底替代可燃烟草卷烟可以减少使用者接触可燃烟草卷烟中存在的大量有毒物质和致癌物质。但是，其对发病率和死亡率长期影响的意义仍不清楚。[45] 某些电子香烟已被确认有潜在的有害成分。[46]

在英国，成年人使用电子烟的流行率已达到成年人群的约 6%。英国目前的使用率在欧盟国家处于较高水平，欧盟国家电子烟的当前使用率平均为 2%。目前，美国电子烟的使用率估计约为 4% 至 6%，与英国近似。替代品和吸烟的双重使用者所占比例与电子烟使用者和 NRT 使用者的所占比例近似。[47]

对香烟和电子烟散发物的已发表数据进行的一项评估计算了患者的终身患癌风险。结论是，电子烟的致癌效力远远低于吸烟风险的 0.5%。目前没有明确的证据表明不同口味的电子烟是否会带来不同的风险。英格兰公共卫生部 (Public Health England) 表示，电子烟气雾剂中发现的金属物质含量不会引起任何重大的安全性问题，但金属散发物是不必要的产物，无论其散发量多么少。[47]

目前关于电子烟长期获益和危害的证据极少。[17]

安非他酮和伐尼克兰

安非他酮和伐尼克兰都可考虑用作一线戒烟药物。 [ ] 相对于无药理学辅助的戒烟尝试，伐尼克兰已被证明可增加成功地长期戒烟的几率。使用伐尼克兰戒烟成功的人群比例高于安非他酮或 NRT。有关伐尼克兰与心血管和精神病事件的可能关联的早期报道尚未得到当前研究的证实。[48] 要根据临床判断，确定部分人群是否可以使用伐尼克兰治疗。[48]

安非他酮

在戒烟日期前1-2周开始服用。
如果复吸，则继续使用≥8周。

伐尼克兰

在戒烟日期前1-2周开始服用。
如果复吸，则继续使用 ≥12 周。

二线制剂

可乐定在美国没有获得批准用于戒烟，且有严重不良影响风险，但对那些烟瘾极重的人可能有用。去甲替林也是二线治疗，因为其不良事件比例比安非他酮高。

可乐定

戒烟的二线治疗药物，有低血压和镇静的不良影响（10%）
使用时须监测血压。
如果突然停药，可能会导致高血压反弹、激越、意识模糊和震颤。
需在2至7天内断药。

去甲替林[2][21][49]

戒烟的二线治疗药物，有较高的不良事件发生率；包括心律失常和心肌收缩和血流改变。
在戒烟日期前12-28天开始服药。
持续12周后逐渐停止。
如果有共病抑郁，那么需要仔细考虑。

支持安非他酮和 NRT 联合应用的证据质量不高，而且联合应用有时也存在争议。英国 NICE 指南不推荐使用联合治疗，但美国公共卫生服务 (US Public Health Service) 指南推荐联合尼古丁贴剂与安非他酮治疗。[2] 联合使用伐尼克兰与NRT制剂时副作用（如恶心，头痛）发生率较高。[2]

即便有药物治疗，很多吸烟者不能或不愿意突然戒烟。一个替代方式是戒烟的第一步，是提供NRT来支持减少吸烟量。对“NRT辅助减停”随机研究（也被称为降低退出）的综述表明，与安慰剂组相比，提供NRT的长期戒烟率是安慰剂组的2倍，尽管由NRT或香烟中也接触到尼古丁，但不良事件并没有增加。[50][51][52]证据 A用NRT辅助的减量戒烟法的持续戒烟效果：有高质量证据表明，对于没有意愿戒烟或不能突然戒烟的吸烟者来讲，与安慰剂相比，NRT是一个有效的方法可达到稳定的戒烟效果。[52] 已研究过的NRT形式包括尼古丁口香糖或吸入物，使用超过18个月。[51][52] 和戒烟前6个月使用尼古丁贴。[50] 这些研究中多数还进行行为咨询。

对于那些不愿意在下个月戒烟但是愿意在 3 个月内减少吸烟量并戒烟的患者，研究证明，为期 24 周的伐尼克兰治疗能够显著提高戒烟率。[53]

不建议孕妇或哺乳期妇女、或青少年使用包括NRT、安非他酮和伐尼克兰在内的药物治疗。[2] 对于孕期使用NRT的安全性和有效性的证据不足。[54]

安排随访

戒烟后2周时的复吸风险最高。医生应在预定的戒烟日期一周内对尝试戒烟者进行随访。如果可用，可安排咨询服务随访（戒烟热线或一对一个人咨询或小组咨询）可行，也应该鼓励。[35][36] [ ]

无动机的患者每次到医疗机构就诊时，都应给予激励性的干预。应告知那些曾有戒烟失败的烟草使用者，大部分成功戒烟者，都有过多次戒烟尝试。 [ ]

怀孕期、哺乳期妇女

一般应告知孕妇或可能怀孕的女性，吸烟对胎儿可造成不良影响（低出生体重、早产），并提供戒烟干预措施。[55] 在这类人群中，行为和精神干预为一线治疗。[37]

不建议孕妇或哺乳期妇女使用药物治疗，包括NRT，安非他酮和伐尼克兰。[2] 对于孕期使用NRT的安全性和有效性的证据不足。[54]

收入院的主动吸烟者。

入院为主动吸烟者提供了开始戒烟干预的机会，且有几个原因。

如果是因为吸烟相关疾病住院，那么主动吸烟者可能会有高的戒烟动机。
因为大多数医院都是无烟医院，吸烟者要被强制戒烟。
很多医院有经培训的咨询员提供戒烟服务。
那些符合NRT资格的人在观察同时，可指示其使用和体验NRT。

联合委员会 (The Joint Commission) 在考核医院诊疗服务质量时，其中一个评估指标即是因充血性心力衰竭、急性心肌梗死和肺炎等疾病入院的主动吸烟者接受戒烟建议、咨询或药物治疗的比例。患者在入院时应由经过培训的戒烟咨询师为其提供戒烟辅导，并且将一直持续到出院后至少 1 个月，此方式可有效提高患者的戒烟率，无论其入院诊断如何。[56] 但是仅在住院时给予咨询无效。因此，应该在出院后门诊咨询联系主动吸烟者。

有证据表明，患者入院时使用 NRT 有提高戒烟率的趋势。NRT 可以帮助患者缓解强制戒烟过程中的戒断症状。但是，观察性研究提示在危重病或冠状动脉旁路移植术后的患者中应用 NRT 可能会导致患者的死亡率升高。[57][58] 在进一步的研究之前，不推荐这部分患者应用NRT。NRT在包括急性冠脉综合征，危及生命的心律失常，怀孕或哺乳期人群，和18岁以下人群要慎用。

没有有力的证据支持住院患者使用安非他酮或伐尼克兰。

到急诊室就诊的主动吸烟者

将急诊室和急救中心作为低收入患者的初级医疗中心的情况有所增加。这表明大部分的吸烟人群从未接受过基础医护人员的评估，进而限制了这些患者接受戒烟评估和咨询的机会。一项研究表明，为期 6 周的强化干预措施（包括由经培训的助理研究员进行的动机性访谈、在急诊室开始供应尼古丁透皮贴剂和口香糖、通过传真将吸烟者转至戒烟热线、鼓励电话和发送宣传册）可提高到急诊室就诊的低收入患者的烟草戒断率。[59]

合并抑郁

尼古丁戒断本身可以导致高达14％的尝试戒烟者发生重度抑郁症。这个比率在既往有重度抑郁症病史的吸烟者中更高（高达31％）。[60] 在当前抑郁患者中，可以考虑使用抗抑郁药安非他酮或去甲替林，因为抗抑郁药也可提高戒烟率。去甲替林是戒烟二线用药，因为它有较高的不良事件发生率。[2][21][49]

多种物质滥用

应鼓励有多物质滥用历史的患者戒烟，同时治疗其他药物依赖。 [ ] 考虑到这部分患者具有挑战性，因此应提供咨询，最理想的是由具备烟草和其他物质滥用治疗培训的治疗者给予咨询。

酒精或药物滥用的患者发生癫痫的阈值可能更低，在用安非他酮治疗时可增加这种并发症的风险。

对于曾经有过此种经历的患者，尼古丁戒断可能会导致部分人（<20%）重新酗酒。在尝试戒烟期间或之前应该考虑进行咨询或药物治疗，而且患者应密切随访以观察前驱症状。

<18 岁的青少年

关于青少年戒烟有效性的数据有限。 [ ] 部分原因是这部分人群实施研究很难。此外，青少年和成人吸烟和戒烟的经验可能不同。例如，尼古丁依赖水平可能不同于成年吸烟者。在某些司法管辖区，青少年不允许使用NRT，而且NRT在青少年的疗效还没有被确认。

药物治疗，包括NRT，安非他酮和伐尼克兰并不推荐用于青少年。[2]

研究表明，基于家庭的高强度干预措施对预防儿童和青少年开始吸烟有积极作用。[61] [ ]

无烟雾的烟草使用

对于无烟雾性烟草产品（如鼻烟、碾碎、咀嚼的烟草）发生尼古丁成瘾、牙周疾病和癌症的风险更高。口腔检查，期间牙医、牙齿保健专家提供关于无烟雾性烟草产品伤害的反馈和主动电话咨询，都可增加无烟雾烟草使用者的戒烟率。[62][63] 安非他酮或NRT用于无烟雾烟草使用戒除的证据不足。[62]

治疗流程

一个由国际专家组成制定的一个流程，用于指导临床医生为每位患者进行药物选择。[49] 针对性的戒烟药物治疗流程 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 针对性的戒烟药物治疗流程改编自 Bader P, McDonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results from a Delphi panel of international experts.Tob Control.2009;18:34-42.获准使用 [Citation ends].

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