BMJ Best Practice

诊断步骤

外周血管疾病 (peripheral vascular disease, PAD) 常常存在诊断和治疗不足。[6][9] 很多 PAD 患者是无症状的，但存在 1 个或多个危险因素。[2][6] 静息踝臂指数 (ABI) 是 PAD 的初始诊断试验。[2]推荐所有疑似患有下肢疾病的患者检查该指数：有劳累性下肢症状、难以愈合的伤口/足部溃疡或异常下肢脉搏检查的病史。对于 ABI 不可靠的患者（如患者由于糖尿病、高龄、因肾脏病接受透析治疗而没有可触及的动脉），也可以使用趾肱指数。其他可用于诊断的检测方法包括：[2]

  • 分段压力检测

  • 双功能超声

  • 脉搏容积描记（PVR）

  • 连续波多普勒超声

  • 运动 ABI

  • 血管造影。

高风险患者

少数患者中出现了典型的跛行症状，对于 PAD 患病风险增加但无病史或未经体格检查的人群测量 ABI 是合理的。这些人群包括：[2]

  • 年龄 65 岁或以上的成人

  • 年龄 50-64 岁，具有动脉粥样硬化风险因素（例如，糖尿病、吸烟史、高脂血症、高血压）或 PAD 家族史的成人

  • 年龄 50 岁以下、患有糖尿病且具有一项引起动脉粥样硬化额外危险因素的人群

  • 在其他血管床（例如冠状动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜动脉狭窄或腹主动脉瘤）中确诊患有动脉粥样硬化疾病。

其他症状和体征

如果存在危险因素，以下症状和体征可以帮助诊断 PAD：

  • 步行时出现小腿或足部的痉挛，休息后缓解

  • 步行时出现大腿或臀部疼痛，休息后缓解

  • 勃起功能障碍

  • 一侧下肢疼痛更重

  • 动脉搏动减弱。

当出现以下情况时，应考虑严重下肢缺血：

  • 下肢静息痛

  • 坏疽

  • 难以愈合的伤口或足部溃疡

  • 肌肉萎缩

  • 直立性发红

  • 下肢抬高时出现苍白

  • 足背部脱毛

  • 趾甲增厚

  • 皮肤光亮/鱼鳞样改变。

当出现以下情况时，应考虑急性下肢缺血

  • 急性下肢缺血的经典六联征为疼痛、麻痹、感觉异常、无脉、皮温降低和苍白。

踝肱指数（ABI）

对于那些有症状，或在有关 PAD 的评估询问中有肯定回答的患者，应进行该检查。[37] ABI≤0.9 对于 PAD 有诊断意义。当患者存在劳累性下肢跛行、静息痛、慢性肢体缺血、难以愈合的伤口或足部溃疡时，静息状态下的 ABI 可用于确诊 PAD。这是一种价格便宜、快速的外科检查。[2][6] ABI 需要测量双侧肱动脉和双侧胫后动脉、足背动脉的收缩压。足背动脉和胫后动脉收缩压的最高数值与左右肱动脉压中较高值之比则为 ABI。

当患者没有可触及的浅表动脉时（如长期糖尿病的患者，或因肾脏病行透析治疗的患者），该检查结果可能不准确。而一些患者即使存在严重的狭窄或动脉完全闭塞，如果存在丰富的侧支循环，也有可能表现为 ABI 正常。[37] ABI 是周围动脉粥样硬化的一个标志，也是血管事件的预测因子。[38]

趾肱指数（TBI）

对于那些临床怀疑下肢 PAD，但因血管壁硬化无法压缩而 ABI 检查不可靠的患者（大多是长期糖尿病或高龄患者），可以通过测量 TBI 进行诊断。[2]

进一步检查

根据患者的症状，可能需要进一步的诊断试验，包括对下肢血管更为彻底的评估。[2][6] 如果 ABI/TBI 异常，指导治疗决策的下一个检查就是下肢动脉双功超声。双功超声具有花费小且无创的优点，是判断狭窄的首选检查。如果结果依然为异常（如表现为狭窄或闭塞），则建议行血管造影。也可以测量运动 ABI，但它并不能提供病变位置方面的信息。但是，在静息 ABI 正常或处于临界值时，对有症状患者进行下肢 PAD 诊断是有用的。[2]

CT血管造影和磁共振血管造影（MRA）是诊断的金标准，但都需静脉注射造影剂，而且空间分辨率不及数字减影血管造影。

  • 双功超声也可判断狭窄的部位和程度。它是评估狭窄的首选和最常用方法。当目标血管是迂曲、钙化的旁路，或是存在多个狭窄时，其准确度下降。在腹主动脉、髂动脉，其准确度亦受到肠道气体和体型的影响。

  • 利用肺容积描记设备记录的脉搏容积对动脉压力波形进行评价。它对于病变的定位准确性较差，目前应用不太广泛。

  • 行走受限可以通过运动 ABI，结合症状出现的时间和总体行走时间来进行评估。

  • 利用 CT 血管造影对动脉周围的组织进行成像，能够发现数字减影血管造影所不能发现的由动脉瘤、腘动脉压迫综合征、外膜囊性病变造成的狭窄。

  • 血运重建是在数字减影血管造影的引导下进行的。这是唯一的治疗方法，也被认为是评估血管解剖和狭窄状况的金标准。

进一步的检查可以了解狭窄的特点。节段压力检查和脉搏容积描记可以作为双功超声的辅助手段。如果双功超声有阳性发现，可以利用数字减影血管造影来定位病变并对其进行更好的成像。可选择的新的检查方法包括磁共振血管造影，它能够更好地显示病变的确切程度、部位和长度。

  • 连续波多普勒超声通过测量近端和远端邻近解剖节段搏动指数的递减情况，对 PAD 的部位和严重程度进行评估。搏动指数的计算方式是 (Vmax－Vmin)/Vmean，其中 Vmax 是收缩期峰值流速，Vmin 是舒张期最低流速，Vmean 则是平均血流速度。

  • 节段压力检查通过记录相邻节段的压力梯度，来判断狭窄的部位和程度。在那些没有可触及浅表动脉的患者，节段压力检查可能获得偏高的数值。

  • 数字减影血管造影技术分辨率非常好，因为它消除了骨骼和其他高密度组织的干扰。然而，这是一种有创操作，需要造影剂。

  • MRA 可以确定解剖学定位和狭窄，但是带有心脏起搏器、电除颤器以及某些颅内动脉瘤夹的患者不能进行扫描。钆造影剂可以导致慢性肾功能不全的患者出现肾源性系统性纤维化（NSF）。

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