BMJ Best Practice

治疗步骤

无论病因如何（肌纤维发育不良 [FMD] 与动脉粥样硬化），多数 RAS 患者有难治性或难以控制的高血压。许多患者可能已经服用多种降压药物。

作为次级预防措施的一部分，随后应增加阿司匹林和高强度他汀类药物。同时建议控制其他危险因素（如戒烟或血糖控制）。

经皮介入的作用仍存在争议。在存在确诊性 RAS 检测结果的情况下，尽管要采用积极药物治疗，但可以考虑在难以控制的高血压患者中采用经皮介入疗法。其他适应症包括肾功能水平迅速下降或反复一过性肺水肿。

手术治疗一般只针对伴血管疾病（如腹主动脉瘤 (AAA)）的患者。

仅使用药物控制血压（无论是否采用介入治疗）将防止或减少终末器官损伤，如慢性肾脏病的发展，以及减缓此疾病的部分症状，如难治性肺水肿和心绞痛。动脉粥样硬化性 RAS 患者通常伴有心血管疾病，应积极治疗。

对所有患者改善生活方式的建议

低盐饮食：

  • 可能有助于部分患者改善血压。

减轻体重：

  • 可能有助于部分患者改善血压。

戒烟：

  • 这对于动脉粥样硬化性和 FMD 性 RAS 患者管理都是一个重要部分。[11][14]

优化血糖控制：

  • 众所周知，严格控制血糖以达到目标值 HbA1c ＜ 53 mmol/mol (HbA1c ＜ 7%) 可以减少微血管并发症风险。[24]然而，事实证明严格控制血糖并不能降低大血管并发症的风险，而且控制过于严格 (HbA1c ＜ 42~48 mmol/mol [HbA1c ＜ 6%~6.5%]) 可能会加剧该并发症的风险。[25][26]在抗高血糖药剂中，只有二甲双胍可能在降低大血管风险方面有一定的作用。[24]

抗高血压药物概要

使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂进行肾素-血管紧张素阻断是非常有吸引力的一线降压策略，因为这些措施在治疗 RAS 的高血压机制方面具有针对性。高血压是全身血管阻力和钠潴留刺激导致的血管紧张素 II 增加的结果，并且血管紧张素转换酶抑制剂具有纠正这种状态的潜能。然而，一些患者可能不能耐受肾素-血管紧张素阻断剂，因为维持 GFR 可能依赖于高血管紧张素 II 对出球小动脉的影响以维持肾小球内压力。建议在治疗开始后对 BP、肾功能和电解质进行密切随访。

一线抗高血压药包括卡托普利、依那普利和血管紧张素 II 受体拮抗剂。后者尚未在此人群中开展研究，但通常认为与血管紧张素转换酶抑制剂效果等同。[27][28][29][30]二线首选药包括噻嗪类或袢利尿剂、[29]β 受体阻滞剂、[30][31]钙通道阻滞剂[29][32]或哌唑嗪。[29]三线选择包括氯压定、[29]肼苯哒嗪、甲基多巴、[31]或米诺地尔。甲基多巴和米诺地尔通常在患者对其他所有疗法无反应时才使用。患者可能需要转诊高血压会诊医生（如心内科医生或肾病科医生）。

动脉粥样硬化性 RAS 的药物治疗和介入治疗对比

有证据表明，经皮血管介入联合药物治疗的效果并不好于单独采用积极药物治疗。目前最大的随机 RAS 临床试验证据（CORAL 试验，n=947）表明，在接受全面积极的、多因素药物治疗方案的动脉粥样硬化性 RAS 患者中，通过经皮血管介入术放置支架在预防临床事件方面并没有显著获益。在这次试验中，临床事件包括混合心血管或肾脏病因导致的最终死亡、心肌梗死、卒中、充血性心脏衰竭住院治疗、进展性肾功能不全或需要肾脏替代疗法。没有具有潜在获益的特殊亚群组。[33]

因此，应由血管和血管内专家对特定病例进行仔细评估后方可进行肾动脉经皮血管介入。

动脉粥样硬化性 RAS 的一线疗法：抗高血压 + 调整生活方式 + 他汀类药物 + 阿司匹林

抗高血压药

他汀类药物：

  • 动脉粥样硬化性 RAS 是一种血管疾病，应考虑对所有患者使用他汀类药物。虽然这一建议缺乏直接证据，但由于伴发周围血管疾病 (PVD) 与冠状动脉疾病 (CAD) 的发病率较高，使得这项建议具有合理性。然而，对于这一人群尚无已发表的关于评估特定他汀类药物、剂量或 LDL 胆固醇目标值的研究。有不充分的证据表明，他汀类药物可能减缓动脉粥样硬化性 RAS 的进展。[34][35]

  • 可以使用任何一种他汀类药物，LDL 胆固醇目标值 ＜ 1.813 至 2.59 mmol/L（70 至 100 mg/dL）。

  • 建议进行肝功能基线和定期评估。

抗血小板治疗：

  • 由于患全身性心血管疾病的可能性较高，应考虑对于所有动脉粥样硬化性 RAS 患者使用阿司匹林。[14]

动脉粥样硬化性 RAS 的二线疗法：肾动脉支架置入术

在偶然发现患有 RAS 的无症状患者中并没有数据支持采用肾动脉支架置入术。[2]

在动脉粥样硬化性 RAS 患者中，当前的随机数据不支持常规经皮血管介入（无论血管成形术中是否置入支架）。CORAL 试验中，经皮介入在降低临床事件（如心血管或肾脏病因导致的死亡、心肌梗死、卒中、充血性心脏衰竭住院治疗、进展性肾功能不全或需要肾脏替代疗法等）方面并不比药物治疗好。[33]因此，仅应在经过血管/血管内专家仔细评估后才在特定个体中进行肾动脉血流重建。

如上所述，指南建议在以下情况下应考虑对特定个体患者进行肾动脉支架置入术：[3]一位显著动脉粥样硬化性左肾动脉狭窄患者的数字减影血管造影。A 组，支架置入前。B 组，成功置入支架后。箭头指示在其各自组中的狭窄点和支架放置[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一位显著动脉粥样硬化性左肾动脉狭窄患者的数字减影血管造影。A 组，支架置入前。B 组，成功置入支架后。箭头指示在其各自组中的狭窄点和支架放置感谢 Alvaro Alonso MD 和 Scott J. Gilbert MD 的支持 [Citation ends].

  • 反复一过性水肿

  • 为单个正常肾供血的肾动脉狭窄

  • 多药物治疗（多于三种药物）的难治性高血压

  • 患无法控制的高血压和不稳定型心绞痛的 RAS 患者

  • 充血性心力衰竭的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 II 受体拮抗剂时的急性肾损伤。

如果考虑需要进行经皮血管介入治疗，应将患者转诊至血管内介入会诊医生处就诊。当前的药物治疗应持续并增加到最大限度。术后应考虑临时增加氯吡格雷进行双重抗血小板治疗。

动脉粥样硬化性 RAS 三线治疗：手术

RAS 患者肾动脉手术重建对象仅限于因其他原因接受主动脉重建的患者，例如修复 AAA 或严重主动脉-髂动脉闭塞性疾病的矫正。[14]应持续进行药物治疗并进行定期监测。手术的相关死亡率为 1% 到 6%。

肌纤维发育不良一线疗法：抗高血压药 + 生活方式改善 + 经皮肾动脉球囊血管成形术

抗高血压药

经皮肾动脉球囊血管成形术：

  • 除生活方式改变和抗高血压药治疗以外，经皮肾动脉球囊血管成形术也应被视为一线治疗方案，因为此方案往往具有治愈效果。血管成形术具有约为 90% 的初次手术成功率和 10 年通畅率。[36]

支架：

  • 除了在经皮肾动脉球囊血管成形术期间发生手术并发症（即肾动脉夹层）外，不适用于初始治疗。对于再狭窄患者可以考虑采用此治疗。[14]

  • 接受肾动脉支架置入术的患者在手术后需进行双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）。

肌纤维发育不良的二线疗法：手术

FMD 患者肾动脉手术重建仅限于那些因其他原因接受主动脉重建的患者。在累及到该段动脉的复杂疾病和患有大动脉瘤的情况下可能需要进行手术介入。[14]

应持续进行药物治疗并进行定期监测。

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