BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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童年急性风湿热 (ARF) 病史

风湿性瓣膜病和三尖瓣狭窄 (TS) 最常见的病因。阳性病史应当提高怀疑指数。

呼吸困难

通常由伴随的二尖瓣狭窄引起，超过 95% 的风湿性 TS 会出现此症状。[8][1][9][33]呼吸困难消失或消退可能表明伴肺血流量严重受限的 TS 进展。

a 波显著的颈静脉压升高

显著的 a 波是窦性心律患者的 TS 特征。心房纤颤患者的 a 波丢失，但颈静脉压仍然升高。

胸骨左缘下方的低频收缩前（舒张）杂音

这种杂音可能会与相似的二尖瓣狭窄杂音混淆或认为相似的二尖瓣狭窄会导致这种杂音。若累及右心的其他症状出现，须予 TS 高度怀疑指数。吸气和蹲伏时杂音强度增加。

其他诊断因素

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年龄：40 余岁-50 余岁

在美国，这是该疾病出现的最常见年龄段。来自 ARF 患病率较高的发展中国家的移民或访问患者，其 ARF 可能出现于更早的年龄段，且疾病发作更突然。[6][25]

运动不耐受

在更严重的形式中，心输出量可能受限，导致疲乏和运动不耐受。

疲乏

在更严重的形式中，心输出量可能受限，导致疲乏和运动不耐受。

颈静脉搏动

显著的颈静脉搏动可能会引起颤振和不适。

腹胀与不适

由慢性体循环静脉淤血所致的肝肿大和腹水引起。

水肿

主要发生于四肢。

紫绀或低氧血症

因右向左心房水平分流引起。

心房纤颤

由风湿性心脏病导致的 TS 可在 40% 至 70% 的患者中同时伴有心房纤颤。

肝肿大

在严重形式的 TS 中可呈搏动性。

腹水、水肿、全身水肿

与体循环静脉高压程度有关。

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年龄：婴儿期或童年

先天性 TS 于早龄出现，通常与紫绀或其他结构性心脏缺陷有关。

阵发性面部潮红、水样腹泻或支气管收缩

类癌心脏病患者的症状。这些患者也会表现出 TS 症状

无右心室升举或抬举

症状缺乏表明右心室受到保护，免于遭受容量或压力超负荷。二尖瓣狭窄和肺动脉高压患者通常表现出右心压力升高和右心室抬举

开瓣音

经常会与风湿性二尖瓣狭窄的开瓣音混淆。然而 TS 的开瓣音在吸气期间会增强。

心内膜炎症状（如裂片形出血、Osler 结、Janeway 病变）

与栓塞体循环外周动脉床的心脏内赘生物有关的体检发现。通常发现于左侧赘生物或在有心内分流出现（如卵圆孔未闭）。

危险因素

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A 型链球菌 (GAS) 咽炎

急性风湿热 (ARF) 随着 GAS 咽炎或猩红热的流行而暴发。针对有记载的 GAS 咽炎之抗生素治疗计划显著地减少了 ARF 和风湿性心脏病 (RHD) 的发病率。多数 ARF 患者抗链球菌抗原（包括链球菌溶血素 O、透明质酸酶和链激酶）的抗体滴度升高。针对 GAS 抗原的人类宿主抗体已被证明可与人类心脏抗原（如肌球蛋白、原肌球蛋白和层粘连蛋白）发生交叉反应。[4][17][18][19]

转移性类癌肿瘤

类癌心脏病通常仅发生在原发性肠癌肝转移的患者中。转移性类癌肿瘤产生了副肿瘤性物质（如 5-羟色胺），这些物质被认为导致瓣膜小叶和三尖瓣索状结构内形成特征性心内膜纤维白斑，从而引起瓣膜扭曲、小叶缩短、以及瓣膜无法完全闭合与开放。

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人造三尖瓣

在少数病例中，三尖瓣置换术引起异常血流特性，使得患者易发生细菌二重感染。

静脉内药物的使用

静脉内药物的使用致使细菌可直接进入血流，在三尖瓣内二次根植。在使用静脉内药物后发生的细菌性心内膜炎，即便之前瓣膜正常，也很少会导致小叶增厚和纤维化。

跨过三尖瓣孔的起搏器/除颤器导联

导联和瓣膜之间的粘连可能会导致进行性纤维化和瓣膜活动受限。

遗传倾向和环境因素

先天性三尖瓣狭窄的病因被假定为多因素造成的，遗传因素和环境因素均起着一定作用。

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