BMJ Best Practice

诊断步骤

和抑郁或者焦虑症患者不同，人格障碍患者不会就诊于初级保健医师寻求缓解人格问题。 他们可能不了解他们的人格问题。 不只患有一种人格障碍的共病很常见。 诊断方法集中于宽泛的症状分类。 这些症状可能会在医患会谈或者在就诊患者病史中有所体现，不论信息来源于患者自己还是知情者。

然而，在精神病学和心理学领域，关于人格障碍分类模型与维度模型的有效性的争论持续进行并未解决，这篇主题论文采用的方法与分类模型一致。[42][43] 《精神障碍诊断与统计手册》第五版 (DSM-5) 未来的版本可能会包括评估的混合模型，包括适应功能的评估。[44][45]

DSM-IV-TR轴Ⅰ（主要精神病性）和轴Ⅱ（人格）障碍之间的连续性已经成为另外一个活跃的研究领域。[46][47] 一些人格障碍和轴Ⅰ障碍有许多共同的特征（如，回避型人格障碍和社交恐惧症、广泛型），而其他的可能和轴Ⅰ障碍有共同的基因基础（如分裂型人格障碍和精神分裂症）。DSM-5不再采用多轴系统，而是采用新的评估，去除了人为划分的人格障碍和其他精神障碍的界限。[1]

初级医疗描述

通过定义，人格障碍涉及重大的人际互动困难，基于障碍类型和分类有各种临床表现。 所以医患关系很可能受这些问题的影响。 而所有这些医生在会谈时观察到的“困难”都不能证实患者人格障碍的诊断，重复这样的会谈可能提示考虑人格障碍的存在。[48]

在初级医疗机构的其它表现可能提示重大人格问题的存在，包括：

  • 急性应激，不适当诉求，不恰当愤怒

  • 皮肤上的伤疤或者其他标记提示自残

  • 频繁发生争论或争执

  • 主诉长期且不间断的心境障碍或焦虑障碍症状[6]

  • 难以确定的物质滥用[6]

  • 多种医学上不能解释的症状的存在[49]

  • 儿童表现出的问题可能提示不愉快的家庭环境。CDC: Adverse Childhood Experiences (ACE) study

许多人格障碍可以被分成:

  • 认知-知觉（固执观念，奇特或奇怪的思维，错误感知他人意图）

  • 情感调节异常（情绪和焦虑症状）

  • 冲动控制障碍（攻击或自我伤害行为，性乱交，有问题的物质滥用）

DSM-5 标准

各种人格障碍类型按照DSM-5诊断标准定义如下。[1]

  • 分裂型人格障碍：社交和人际关系缺陷，表现为对密切关系感到不舒服，和建立亲密关系的能力下降，并且有认知/知觉的扭曲和古怪行为；可能包括牵连观念、古怪的思维或语言、不寻常的知觉体验以及与情境熟悉程度不相关的社会焦虑。疾病和有关健康问题的国际统计分类第 10 版 (ICD-10) 将其归类于精神分裂症谱系障碍。[7]

  • 分裂样人格障碍：一种脱离社会关系，在人际交往时情感表达受限的心理行为模式；孤独，对他人冷漠；情感疏离。

  • 偏执型人格障碍：对他人不信任和猜疑，把他人的动机看成是恶意；猜疑和心怀怨恨；对中性事件觉察到威胁。

  • 回避型人格障碍：社交抑制，能力感不足，对负性评价极其敏感；人际关系抑制，由于害怕被拒绝，非常不情愿冒个人风险，即使是参加职业活动。

  • 依赖型人格障碍：过度需要他人照顾以至于产生顺从或依附行为；没有他人建议难以做出决定；因为担心没能力照顾好自己而害怕独居。

  • 强迫型人格障碍：沉湎于有次序、完美以及精神/人际关系上的控制（而缺乏灵活、开放和效率）；过度谨慎，僵化固执，过度投入工作。

  • 边缘型人格障碍：人际关系、自我形象和情感不稳定及冲动；强烈愤怒和情感不稳定；反复发生的自杀行为/姿态；有潜在的自我伤害的冲动行为。

  • 表演型人格障碍：过度的情绪化和寻求他人注意；自己不是注意的中心时感到不舒服；情绪表达变换迅速而表浅；通过身体外表来吸引别人注意自己；肤浅的。

  • 自恋型人格障碍：自大（幻想和行为），需要赞赏的缺乏同理心；认为自己是“特殊”的，且需要被钦佩；不愿意识别他人的感受；自大且在人际关系上削弱他人。

  • 反社会型人格障碍：漠视和侵犯他人权利，始于15岁；冲动性；欺诈；缺乏懊悔之心；从事不合法的行为或表现出对社会规范的蔑视。

  • 未特定的人格障碍：人格功能障碍未能符合任何一种特定人格障碍的诊断标准；可能具有不只一种人格障碍的特征但不符合任何一种的全部诊断标准；可能符合现有的分类系统未包括的人格障碍诊断标准。

检查：筛查访谈和自我测评工具

临床访谈中应该包括自杀风险评估。 主要研究者已经把自杀欲望、能力、意图和是否有缓冲区作为评估的关键变量。[50] 初级保健医师可以使用工具协助自杀评估。Suicide Prevention Resource Center: suicide prevention toolkit for primary care practices

人格障碍的简明筛查访谈测试，标准化的简明人格评估量表（SAPAS）已经在精神专科机构认证。[51][52] 这一工具似乎对识别A类和C类中患者要比识别B类患者更有用。[52] SAPAS应用于检查抗抑郁治疗反应的相关影响因素的大规模研究，发现人格障碍对治疗反应有显著的负面影响。[53] 然而 ，由于人格障碍患病率在初级医疗机构低于精神专科机构，因此未推荐初级医疗机构用SAPAS进行常规筛查。[51] 在初级医疗机构，该量表可能适用于合并其他精神病的情况，如焦虑或抑郁。

对 3 个简明自评工具进行分析得出这样的结论，这些工具彼此密切相关，在精神专科机构用于更为严重的人格障碍人群，效果最佳。[54] 考虑到影响因素的卷入（例如，人格障碍与轴Ⅰ障碍共病的重叠），人格障碍简明自评筛查工具的目标可能不能实现。[54]

检查：器质性异常的筛查

对于突然表现出人格改变的病例，应先排除器质性原因（如物质滥用、恶性肿瘤或其他一般性躯体疾病），才可考虑人格障碍的诊断。选择性检查可能有助于这些发现的初步调查，例如脑成像（计算机体层成像 [CT] 或磁共振成像 [MRI]）和尿液毒物检测。

检查：筛选评估对健康造成负性影响的行为和精神病共病情况

许多人格特征随时间是稳定的但是表现却有显著的间歇性，而被认为是治疗努力的“目标”症状（例如，边缘型人格障碍个体的自伤行为）。 而对特定人格障碍或特质的完整的诊断评估在专科机构很普遍，初级保健医师可以评估行为对健康状况造成的不利影响，可以评估自杀观念或计划，也可以评估有人格障碍史的患者的焦虑和情感症状。[54][55] 这种情况下，可能会有帮助的筛查工具包括：

  • 精神障碍的初级评定(PRIME-MD)，对存在的各种精神病症状进行筛查，包括心境、焦虑、躯体形式、进食、还有酒精滥用/依赖等。[56]

  • 患者健康问卷-9（PHQ-9），提供抑郁症的严重程度信息，包括自伤和自杀观念。[57]Patient Health Questionnaire PHQ-9

  • 广泛焦虑障碍-7(GAD-7)，提供焦虑症严重程度信息[58][59]

  • 心境障碍问卷，筛查心境高涨状态，轻躁狂和躁狂的存在。[60]

筛查心境障碍阳性，物质滥用，有故意自伤史，和/或先前自杀未遂的患者都可能有较大的自杀风险。[61]

会诊医师转诊

为了详细评估人格障碍的特征及其对医患关系和医疗处理方法潜在的影响，初级保健医生应考虑将人格障碍患者转诊到受过评估和治疗专业培训的精神卫生专科机构。结构化访谈和运用特定诊断工具（包括心理测验）可能由此类专业人士执行。初级医疗保健提供者还应了解两种常用工具，可由会诊的心理或精神科医生来完成：米隆临床多轴问卷第三版 (MCMI-III) 和针对 DSM-IV 轴 Ⅱ 人格障碍的结构化临床访谈。两个学科（临床健康心理学和会诊-联络精神病学）尤其关心身心健康和幸福的关联，但许多类型的心理健康提供者擅长这一特定的领域。当向评估的临床医生咨询时，重要的是获得评估者给患者提供的反馈信息。这会使得初级保健医生能够进一步解决患者关于评估的问题，避免了可能的误解和误会。

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