BMJ Best Practice

治疗步骤

在初级医疗机构，建立稳定的、可提供支持的医患关系是管理人格障碍患者的核心方式。 针对个别患者表现出的突出人格特性使用技巧能够协助形成和维持这样一种关系。 对于大量患者来说，心理治疗和其他社会心理干预也是有用的。 这样的治疗能够协助患者修通关系问题，对抗恐惧，应对创伤，处理烦恼和异常思维，获得指向愉快和健康生活的必要技能。 可选择性使用精神药物治疗，处理那些显著伤害患者或使其直接处于危险环境的有问题的思维、心境和行为。 物质滥用，特别是酒精滥用在这些患者中相当常见。 由于其可导致这些患者进一步的内科和精神疾病的发病率需要早期识别并通过特殊治疗干预进行处理。

与初级保健医生的关系

鉴于人格障碍患者的人际担忧，长期维持的医患关系的建立极具挑战。 医患关系的重要性与如何建立和维持医患关系，已在文献中有所论述。[63][64] 转诊给精神健康提供者应非常谨慎，要告诉患者转诊只是就患者本人认可的症状进行会诊，如焦虑、抑郁、对生活方式改变的担心或功能缺失等。医生应该强调会诊后跟进患者的治疗，向会诊医生转诊也不建议护理终止或放弃， 要强调患者和医生之间的联合治疗的重要性,以及医生之间合作的重要性。[65] 转诊最好与患者形成协作方式，将患者的动机、偏爱和关注点考虑到护理计划中。

紧急处理

初级保健医生在治疗人格障碍患者面临的重大挑战是急性的/紧急状况的处置。

自伤，自杀观念或对儿童潜在的伤害

  • 当患者表达自杀观念或自伤意愿、不完全入院治疗、集中的白天治疗、或担心马上就会有风险的病例，一般选择常规住院治疗（自愿或非自愿）。 表现出下列症状的患者需要接受高级别、规范的治疗：严重的思维、心境、和/或冲动控制障碍；攻击；绝望；或极端缺乏判断力。

  • 尽管多数研究集中于边缘型人格障碍和自杀风险，[65][66] 在其他人格障碍中也有对自杀性行为的研究。[67][68]

  • 急性精神病服务提供者和初级保健医生之间必须密切交流。

  • 当人格障碍共病物质滥用和/或重型抑郁，其自杀风险更高。

  • 初级医疗提供者也需关注人格障碍父母的养育技能；对于他们养育孩子，需要给予重大支持。 初级医疗提供者必须在法定管辖范围内采取措施，在这样的家庭中防止自杀和攻击以保护孩子。

药物滥用

  • 有急性酒精或其他物质滥用中毒或很有问题的物质滥用的患者可能需要住院治疗，来进行解毒和后续的监测。 这可能对有自我伤害行为或者冲动行为的患者尤其必要。

  • 有复杂物质戒断史或者严重的伴发疾病的患者也要考虑住院进行物质依赖的治疗。 物质依赖治疗可与精神稳定的治疗同时进行。

  • 患者物质滥用住院治疗后，可转诊到住宅区或加强门诊进行治疗，包括一个12步的方案如嗜酒者互戒会（AA）或戒毒互助会(NA)，将保障护理的连续性。

  • 与转诊到急性精神病服务机构一样，社区医生和物质依赖治疗工作人员之间进行及时、清楚的沟通是非常重要的。

持续管理：心理治疗

对于所有的人格障碍的患者，医患关系是治疗的基础。 人格障碍个体间的人际关系敏感度差异很大。 不管怎样，所有的患者都将从一个持续而稳定的人际关系（以清楚的交流和建立良好的界限）中获益。 其他被推荐的交流策略基于特定的人格障碍被列在下文。 它们可以适用于所有的与患者的交流，不管是否关注于疾病的管理或生活方式的改善。

  • A类：奇特/古怪

    • 偏执型、分裂样、分裂型人格障碍：坦率的沟通、非侵入的方式、对患者分享的担忧表示关注。

  • B类：表演型

    • 边缘型人格障碍：在清楚一致的界限下进行简易的沟通；在回应不可避免的危机时行为要冷静，对任何改变，都要安排好患者使患者做好准备（如休假期间的治疗），与其他治疗提供者协作以避免治疗患者的分离（一种防御机制：患者认为别人完全好或完全坏；可在治疗的医师之间产生差异）， 另外，要考虑有一个实践方案覆盖业余时间和使用电子邮件进行沟通。

    • 反社会人格障碍：简易，坦诚的沟通、清楚一致的界限，在开管制药物处方时要十分小心，以防非法用途。 此外，医生应该意识到这些患者不真实的倾向和对规则的无视。

    • 表演型人格障碍：保持专业的距离，提供保障，保持专业界限的同时以坦诚的方式处理引人注意的行为。

    • 自恋型人格障碍：承认患者是特别的，在交流过程中传达自信，避免权力争斗。

  • C类：焦虑的

    • 回避型人格障碍：避免批评的话语，适当地加强其寻求帮助的行为。

    • 依赖型人格障碍：对其为了获得保障而反复的要求包容并提供有帮助的资源，帮助患者提高自我效能；按之前建立的周期（如每月一次）进行常规随访，而不是因为发生了新的症状而进行不按计划的就诊。

    • 强迫型人格障碍：在没有延伸讨论的情况下提供关于现况和治疗的信息；避免权力争斗。 此外，在加强其他兴趣的同时（那些支持功能的，与疾病无关的行为），鼓励通过网络和其他资源进行有限的信息搜索。

持续管理：心理治疗

另一项人格障碍治疗的标准组成部分，心理治疗，已被证实对减轻人格障碍的症状有效。 但关于其有效性的研究被一些因素阻碍，包括：用未公认的标准指标进行多个结局指标的衡量；[69] 是否需要由治疗干预发起者以外的人士实施治疗;[69] 需要更长期的随访；[70] 主要关注边缘型人格障碍。[69] 不管怎样，尝试克服这些障碍的方案是可能的。证据 B

一项综述研究强调，需要识别出心理治疗中有效的组成部分，并且增加后续的随访长度，诊断分类也被研究。[72] 其他综述对在C类人格障碍患者，长期心理动力学治疗精神功能的几个方面，包括人格[73][74] 和认知行为、心理动力学和社会功能训练的疗效进行了评估。[75] 心理治疗的以下形式对人格障碍的结局有积极的作用。证据 B

  • A类：奇特/古怪

    • 由于和其他人沟通困难，这种类型人格障碍患者的情绪问题可能不愿寻求治疗。 对于有物质滥用症状的患者，转诊使用物质滥用评估。

  • B类：表演型

    • 边缘型人格障碍：一项综述强调目前的循证治疗（辩证行为疗法 [DBT]、心理化基础疗法 [MBT]、移情焦点治疗 [TFP]）及有效治疗的关键组成内容：包括需要一名可对患者进行支持，可解决自杀威胁和行为问题，有自我意识，并且提供明确的治疗结构的首诊临床医生。[76]

    • 其他有前景的干预包括聚焦图式疗法 (schema-focused therapy)。这是一种把认知行为疗法、心理动力疗法（解释患者的思想和行为）还有正念治疗相结合的治疗。手册辅助性认知行为疗法 (manual-assisted cognitive behavioural therapy, MACT) 也用于自我伤害或自杀意念。这是一种短期（数次治疗）治疗方法，结合认知行为治疗以及信息手册（加强这些技术和向患者介绍辩证行为治疗所用概念）。一项系统评价比较了 4 种治疗边缘型人格障碍的模型（MBT、TFP、DBT 以及图式疗法 [SFT]），发现这 4 种模型至少在某些方面对治疗 BPD 有效，根据所考虑的参数不同有效性不同。研究者称，根据美国精神病学会关于经验验证治疗的标准，TFP、DBT 以及 SFT 可被认为是 BPD 得到验证的疗法，而 MBT 符合治疗可能有效的标准。[77] 也可以使用基于精神分析的部分住院疗法[69][72]

    • 边缘型人格障碍是唯一有Cochrane系统综述，且综述结论为尽管有局限性，但心理治疗有效。[78]

    • 反社会型人格障碍：可以使用意外管理治疗（一个适应行为得到回报的行为治疗）。 需要关注核心症状的研究。[79] 一项综述认为在居住环境进行CBT比标准治疗对减少犯罪行为方面更有效，但是并不比其他治疗方式更有效。[80]

    • 对于有物质滥用症状的患者，转诊使用物质滥用评估。

  • C类：焦虑的

    • 回避型人格障碍：推荐用CBT疗法。[69]

    • 认知行为治疗、心理动力学疗法和社会功能训练是有效的。[75]

    • 对于有物质滥用症状的患者，转诊使用物质滥用评估。

  • 非特定的人格障碍（混合型人格障碍）

    • 可以使用短期动力性心理治疗、[81] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 短期动力性心理支持疗法加抗抑郁药，或者 DBT，也可采用。[82]

    • 短期的适应心理疗法，治疗师与患者一起，在治疗中识别和改变不适应的信念和行为。

    • 对于有物质滥用症状的患者，推荐使用物质滥用评估。

这些治疗通常需要经过特殊训练的人来施行。 社区医生在患者临床就诊时对患者的进展保持高度的兴趣并提供支持性的评论和意见，以对参与到这种治疗的患者提供支持。 这种互相对话对专业人员可提供信息，同时也有益于随时间调整管理患者的方式。

持续管理：药物治疗

人格障碍药物治疗领域的研究充满困难。这些困难包括（但不限于）：几乎只着重于边缘型人格障碍，对其他人格障碍的关注极少；[83] 并且在研究设计上也有很多缺陷，包括效力不足以及疗程和随访时间有限。药物被非常频繁地用于治疗边缘型人格障碍，但支持使用药物的证据很少，这让上述情况变得更加复杂。[84] 一项研究显示，在 6 年的时间里，78% 的边缘型人格障碍患者的持续用药时间占总时间的 75% 以上，其中 37% 的患者使用了 3 种或更多种药物。[85]

英国国家健康与临床优选研究所（NICE）关于边缘型人格障碍指南认为：支持边缘型人格障碍药物治疗的证据也不存在。[86]

社区医生面临的很多患者将来可能会患边缘型人格障碍，并且可能参与到危险性行为而可能怀孕， 要考虑致畸的可能性。 很多患者可能出现与自我伤害和自杀有关的问题，这使得处方具有挑战性，副作用可能很大。 这些都是药物治疗时需要考虑的重要的因素。

A类：奇特/古怪

  • 总体上，现在对分裂样人格障碍和偏执型人格障碍的研究显著缺少。

  • 分裂型，分裂样和偏执型人格障碍与精神分裂症相关障碍之间现象学和生物学之间的相似性为A类人格障碍的抗精神病药物的使用提供基本原理依据。 有研究显示低剂量的抗精神病药物对精神病样症状和一般功能可能有效。[87][88]

  • 还没有充分的研究第一代与第二代抗精神病药物是否具有好的成本效益。 循证实践需要权衡潜在的好处与锥体外系副反应、迟发性运动障碍的风险、代谢综合征的风险之间的关系。

  • 分裂型人格障碍的临床试验是十分复杂的，因为其伴随其他精神障碍以及其他人格障碍。 早期关于边缘型人格障碍的临床随机对照试验由于概念上问题多数将分裂型障碍的患者也包括在内。[87][89][90]

  • 有开放性研究发现抗抑郁药可能对改善自我伤害行为和抑郁及精神病样症状有效。[91][92]

B类：表演型

  • 人格障碍药物治疗的研究大多数集中在边缘型人格障碍。 临床医生在试图将研究成果应用于重症边缘型人格障碍患者时需要格外谨慎。因为大多数的研究只招募了门诊患者,其中如果有自杀或者最近曾有自杀未遂者会被进一步排除在外。 此外，绝大多数研究的样本量都比较小并且有较高的失访率，尤其是持续时间在6个月以上的研究。 大多数研究中都发生了较高的安慰剂效应。 因此，在阐释开放性研究结果时要更加慎重。 英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南指出，对于边缘型人格障碍，药物治疗不应专门针对边缘型人格障碍或其相关的单个症状或行为（例如：反复自残，明显情绪不稳，冒险行为或短暂的精神病性症状）。[86] 然而，NICE指南同样声明在人格障碍患者共病的整体情况下可以考虑药物治疗。[86]

  • 心境稳定剂和抗癫痫药物治疗边缘型人格障碍患者的冲动和攻击行为症状可能有一些效果。 心境稳定剂和抗惊厥药物已经被证实在治疗边缘型人格障碍的抑郁症状中度有效。[93][94] 然而，2018 年一项关于拉莫三嗪与安慰剂的双组、双盲、安慰剂对照随机试验显示，将拉莫三嗪添加到边缘型人格障碍患者的常规治疗中，在临床上无效，并且资源使用不具成本效益。[95] 对患者要密切观察，因为许多患者耐受性并不好，这也限制了药物的滴定。 尽管药物治疗对冲动和攻击行为可能有效，但是仍然缺乏提高人际交往和身份障碍的证据。

  • 对于反社会人格障碍，循证的药物治疗仅仅局限于对冲动和攻击行为的治疗。 锂盐可能改善犯人中的违规行为。[96] 在囚犯中，苯妥英钠使用与攻击行为的减少和焦虑、紧张、抑郁症状减少有关。[97] 对攻击行为的改善似乎是仅限于冲动而不是可以测量的工具性攻击行为。 尽管有证据证实这些药物治疗的有效性，但这些研究方法学太薄弱以至于不能为任何指南提供基础。 NICE指南声明对反社会人格障碍的药物治疗不能常规地用作反社会人格障碍或相关冲动行为，愤怒和冲动的治疗。[98]

  • 没有证据支持自恋型和表演型人格障碍的任何药物治疗。

C类：焦虑的

  • 回避型人格障碍是一种常见的人格障碍，[99] 它也是研究最多的 C 类人格障碍。但是，关于满足 C 类人格障碍所有标准患者的药物治疗，目前尚未发布任何随机对照试验。回避型人格障碍通常是多种轴 I 焦虑障碍患者的共病。[100] 推荐临床医生应从焦虑障碍相关的数据中推断，将那些主要用于社交恐惧的治疗策略用于治疗。[101] 研究显示，回避型人格障碍患者对文拉法辛和选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 产生有利的反应。然而，如果始发症状出现在儿童期，那么舍曲林可能就没有那么有效。[102]

  • 已证实加巴喷丁、普瑞巴林对社交恐惧有一定效果，并且可能使回避型人格障碍的患者获益。[103][104]

  • 有证据支持使用可逆性单胺氧化酶抑制剂 (monoamine oxidase inhibitor, MAOI)，如吗氯贝胺。

  • 如果使用苯乙肼，需要更加谨慎因为严重的风险和副作用。

  • 此类中的其他类型人格障碍，强迫型人格障碍和依赖型人格障碍没有充足的证据推荐任何药物治疗。

不同人格障碍的多种特性

  • 通常会遇到有多种明显混合症状的患者（认知知觉，情感失调，冲动失控和物质滥用）。

  • 可能需要混合的药物来处理这些症状。 如果过量会有致命风险的药物（三环类、单胺氧化酶抑制剂和锂盐）、苯二氮䓬类、兴奋剂、阿片类或精神药物正在被处方或者考虑使用，那么推荐咨询精神科医生。

  • 下述情况建议咨询精神科医师：对于对初始药物治疗伴有微弱症状反应，精神症状在不断的加重，以及在使用复杂的合并多种精神治疗的方案。

对症药物治疗

与DSM-IV相比，DSM-5对人格障碍更加重视维度的诊断方法。 也就是强调针对目前轴Ⅱ诊断系统的常见的症状维度,有针对性的药物治疗。 此外，对症药物治疗在以前已经被推荐作为人格障碍治疗方法。[83][105][106] 然而，一项荟萃分析提出了关于之前推荐的对重性人格障碍治疗的模式的重要问题。它发现抗精神病药物对认知知觉症状有中度效应，对愤怒有中到大的效应。[94] 然而，抗抑郁药对冲动行为失控和抑郁情绪的控制没有显著疗效，但是对焦虑和愤怒情绪有小但是显著的效果。 心境稳定剂对冲动行为失控和愤怒情绪有非常好的疗效，对焦虑有很好的疗效，但是对于抑郁情绪只有中等效果。 抗抑郁药对整体功能的效果是微不足道的。[94] 一项综述研究推荐临床医生使用omega-3、抗癫痫药和非典型抗精神病药物治疗特定的DSM-5边缘型人格障碍，尤其对显著脱抑制，敌意和其他方面负性情感障碍的。[107]

一项荟萃分析发现：许多抗抑郁药治疗边缘型人格障碍有效具有一定的证据。[108] 然而，现有的研究存在严重的方法学的局限。 这就需要进一步的抗抑郁药与安慰剂或阳性药物的对照试验，包括运用大样本量和长的治疗周期，以确认当前对边缘型人格障碍药物治疗的适应证。

治疗提供者对边缘型人格障碍复方用药和/或增加剂量时应该小心谨慎，因为证实其有效性的证据不足并且要考虑副作用的风险。[70]

个案咨询和医生自我保健

考虑到在工作时面对边缘型人格障碍遇到的很多挑战，医生的工作，如与同事会诊正在治疗的病例，或者参与到巴林特小组，The Balint Society (UK)American Balint Society 或者参加一个类似的论坛，讨论疑难个案，可能可以维持医生好的工作状态，提高在面对这些患者时的工作效率，并且加强专业的生活质量。

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