BMJ Best Practice

治疗步骤

任何原发性甲状腺功能减退症患者都应接受治疗。治疗目标是缓解症状，预防长期并发症。[1][5][13] 确诊后，应给予治疗，并应维持终身。采用左甲状腺素进行治疗。证据 B 没有任何证据表明，“天然”或猪的甲状腺提取物可以提供临床上可靠的治疗。[18]

左甲状腺素疗法

适应症：

  • 任何有症状的原发性甲状腺功能减退症患者都需进行治疗。

  • 如果 TSH 高于 10 mIU/L，许多专家还建议治疗亚临床性甲状腺功能减退症（无症状且血清游离 T4 正常），[3][5][13][23] 因为从理论上来讲，这种情况发展为显性甲状腺功能减退症的风险较高。观测数据显示，在亚临床性甲状腺功能减退症的个体中，如果 TSH 高于 10 mIU/L，则冠状动脉心脏病风险以及因此导致的死亡率较高。[24] 尽管缺乏有力的证据，一些专家仍然建议应治疗以下亚临床性甲状腺功能减退症且 TSH 低于 10mIU/L 的患者群体：

    • TSH 水平高于妊娠特异性参考范围且甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 呈阳性的妊娠女性。[15] 如果女性 TPOAb 呈阴性，当 TSH 水平大于 10 mIU/L 时，则建议进行治疗。[15]

    • 正在尝试怀孕的女性以及有不孕史或排卵障碍的女性。

    • 具有甲状腺肿、抗甲状腺过氧化物酶抗体或甲状腺功能减退症状的 70 岁以下成人。[25]

剂量：

  • 起始剂量取决于年龄和是否有共存性心脏病。[5][13] 其他方面健康且年龄＜50-60 岁的成年患者应开始左甲状腺素全剂量替代治疗[5]

  • 左甲状腺素疗法可能会加重 CAD 患者的心绞痛。[1][5] 建议采用较低起始剂量的左甲状腺素，然后以每 6 周小剂量逐渐增加的方式增加剂量，直至达到全治疗剂量，并密切关注是否出现缺血症状[1][5]

  • 50-60 岁的患者即使没有心脏疾病，其初始全剂量替代治疗的耐受度也较低。此外还建议对这些患者采用较低的起始剂量，以渐进方式每 6 周小幅增加调整剂量[26]

  • 治疗所致的主要并发症是因甲状腺激素过度替代导致的骨质疏松症证据 B 和心房颤动。[1][5]

特殊考虑因素：

  • 妊娠能增加甲状腺激素的需求，左甲状腺素的所需剂量可能也会相应升高。对于妊娠早期的患者，必须将左甲状腺素剂量提高 25%-50%。妊娠期患者应每 6 周测量一次 TSH[5][25]

  • 肾病综合征（可提高甲状腺激素的清除）以及乳糜泻等吸收不良（可影响甲状腺激素的吸收）均可提高左甲状腺素的需求量。[5]

  • 铁、考来烯胺、钙和硫糖铝会降低左甲状腺素的吸收。[5][13] 抗惊厥药（例如苯妥英、苯巴比妥和卡马西平）会提升其蛋白结合能力。利福平和舍曲林会提高其新陈代谢。[5][13] 联用这些药物可能导致所需剂量增加。

  • 一些患者达到了正常 TSH 水平，但仍有症状。这种情况是存在的，且应考虑其他原因。尽管缺乏高质量证据支持使用左旋甲状腺素和碘塞罗宁联合治疗，但正在进行此领域的相关研究。[27]

监测：

  • 治疗的化学目标是逐步增加或减少剂量以使 TSH 水平正常。一些专家主张始终使用同品牌的左甲状腺素药剂，他们认为这是比使用通用药剂更可靠的剂量方案。[13]

  • 左甲状腺素的半衰期长（1 周），因此应在初始治疗或剂量改变后的 4-6 周内检测 TSH 水平。[1][5][13] 对血清 TSH 水平正常且病情稳定的患者，应每 12 个月测量一次 TSH。[1][13]

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