BMJ Best Practice

诊断步骤

细菌性脑膜炎的体征和症状取决于患者的年龄。临床上可能无法区分病毒性和细菌性脑膜炎。通过体格检查、聚合酶链反应 (PCR)、使用腰穿 (LP) 获得的脑脊液 (CSF) 进行培养、或血培养（若临床上无法安全获取 LP）来确诊。

病史

儿童和成人患脑膜炎的典型症状包括发热、剧烈头痛、颈强直、畏光、神志改变、呕吐和癫痫发作。[1][6] 感染肺炎链球菌和 b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 的儿童发生癫痫发作的频率高于患流行性脑脊髓膜炎的患儿。[1]

非典型临床表现往往出现于非常年轻、高龄或免疫功能缺陷的患者。婴儿可表现出非特异性体征和症状，可能包括发热、低体温、烦躁不安、高调哭声、嗜睡、喂养不良、癫痫发作、呼吸暂停或囟门膨隆。[28] 老年脑膜炎患者（>65 岁）通常仅表现出意识模糊或精神状态变化的体征。[1]

应仔细了解患者的病史以排除肠道病毒（例如，其他患病儿童或家庭成员患病）或疱疹病毒（例如，嘴唇溃疡或生殖器病损）等可能的病毒感染。应建立针对 Hib、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌的免疫接种史。

查体

对生命体征和精神状态进行评估后，应评估以下情况：

颈强直

  • 颈部僵硬，被动屈颈抵抗是脑膜炎的典型体征。84% 的成人患者会出现该体征，可能仅 30% 的儿童患者会出现。[21][29]

皮疹

  • 瘀点或者紫癜性皮疹通常与流行性脑脊髓膜炎有关。

  • 尽管很少有发热并出现瘀点的患者最终发现感染脑膜炎，但是这些发现应促使进一步检查以排除脑膜炎球菌血症（要开始经验性抗菌治疗），除非可能有替代的诊断。

婴儿的视乳头水肿、囟门膨胀

  • 如果存在此症状，显示颅内压已经升高。

原发感染的证据

  • 患者可能还患有鼻窦炎、肺炎、乳突炎或者中耳炎。

颅神经麻痹（III、IV、VI）

  • 眼球运动障碍说明颅神经麻痹，且很可能与颅内压升高有关。

  • 可能涉及第 VII 对和第 VIII 对颅神经，且由于颅内压的增加和炎症可能会损伤这两对颅神经。这一损伤可能会导致面瘫、平衡问题和听力障碍。

克尼格氏征和布鲁金斯基征

  • 通常在在年龄大一些的儿童和成人中，出现脑膜炎感染的阳性体征，但是多达 50% 的成人患者缺乏阳性体征。[1]

  • 克尼格氏征：使患者仰卧，膝屈成 90° 直角，然后使小腿伸直或延伸的尝试受阻。

  • 布鲁金斯基征：被动屈颈导致大腿和膝部的无意识弯曲，或者被动屈曲一侧下肢导致对侧下肢不自主屈曲。

检查

腰椎穿刺和脑脊液分析

  • 当疑诊细菌性脑膜炎时，腰椎穿刺术脑脊液检查是最重要的检查。细菌性脑膜炎患者脑脊液压力通常升高 (>40 cm H₂O)。[21] 脑脊液白细胞计数升高（通常>1×10⁹/L [>1000 细胞/μL]），其中 90% 为多形核白细胞。与血清值相比，脑脊液中的葡萄糖水平降低，而蛋白质水平升高。在未经治疗的患者中，脑脊液的革兰氏染色和细菌培养通常对病原体呈阳性。80% 病例的脑脊液细菌培养呈阳性。[21] 然而，对于培养前已接受抗生素治疗的患者，其诊断阳性率明显降低。

    成人诊断性腰椎穿刺的动画演示
    革兰染色的链球菌属细菌的显微照片[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 革兰染色的链球菌属细菌的显微照片图片由美国疾病预防控制中心公共卫生图像库提供 [Citation ends].

  • 22%~93% 的流行性脑脊髓膜炎患者可通过胶乳凝集试验检测出血清型 A、B、C 和 W-135 多糖抗原。[36] 抗原可在脑脊液中持续存在数天，因此该检查对在获取诊断样本前接受抗生素治疗的患者有效，并对快速拟诊脑膜炎球菌感染有帮助。脑膜炎双球菌血清群 B 和大肠杆菌血清型 K1 存在交叉反应，因此对新生儿解释检测结果应慎重。因敏感度和特异度较差，故不建议使用脑脊液之外的体液（包括血清和尿液）检测抗原。

  • 发生局灶性神经功能缺损、新发癫痫发作、视乳头水肿、意识状态异常或免疫功能不全的状态时，在腰椎穿刺前应考虑颅脑 CT 扫描，以排除脑脓肿或广泛脑水肿。[37]

多聚酶链式反应(PCR)

  • 血和脑脊液的细菌 DNA 的多聚酶链反应 (PCR) 扩增比传统的微生物学技术具有更高的敏感性和特异性。这在鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎时尤其有用。也可用于诊断已接受抗生素治疗患者的细菌性脑膜炎。[38]

血液分析

  • 基线血液检测：应获取包括全血细胞计数、电解质、钙离子、镁离子、磷酸盐和凝血情况。

  • 血培养：所有患者均应进行血培养。与脑脊液培养一样，血培养可能受既往抗微生物治疗的影响。例如，对于临床上怀疑有脑膜炎球菌感染的患者，仅有 40% 至 70% 患者的血培养为阳性。

  • 血清 C 反应蛋白（CRP）：此值在细菌性脑膜炎患者中往往会升高。在脑脊液革兰氏染色为阴性的患者中，且需鉴别细菌性和病毒性脑膜炎，如果 C 反应蛋白（CRP）浓度正常，则可以排除细菌性脑膜炎，准确率约达 99%。[39][40]

  • 血清前降钙素：当用来区别细菌性和病毒性脑膜炎时，这种方法具有 99% 的敏感性和 83% 的特异性。[41] 故血清降钙素原浓度正常通常可排除细菌性脑膜炎。[42][43][44][45]

影像学检查

  • 发生局灶性神经功能缺损、新发癫痫发作、视乳头水肿、意识状态异常或免疫功能不全的状态时，在腰椎穿刺前应考虑颅脑 CT 扫描，以排除脑脓肿或广泛脑水肿。[37]

  • 核磁共振颅脑扫描可用于识别潜在的病情以及与脑膜炎相关的并发症。通常会出现脑梗死、脑水肿以及脑积水，尤其是脑膜炎球菌性脑膜炎患者。[46] 如果存在局部神经系统症状应使用。

静脉穿刺和抽血的动画演示
成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

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