BMJ Best Practice

细菌性脑膜炎

治疗步骤

细菌性脑膜炎患者可能在几小时内就有生命危险。疑似急性细菌性脑膜炎患者应迅速收治住院，并评估腰椎穿刺术在临床上是否安全。应迅速给予抗生素治疗。如果因为需要做 CT 而推迟腰椎穿刺术，那么应在 CT 扫描前和抽取血培养样本后予以抗生素治疗。当确定了具体的致病微生物，并且知晓了易感性后，可据此对治疗方案进行相应的修改。

下列建议适用于社区获得性脑膜炎。本主题未涵盖医疗相关性脑膜炎的管理建议，相关指南可另行获取。[48] 脑膜炎球菌病将单独讨论。

可疑细菌性脑膜炎

对于疑似细菌性脑膜炎，应尽快开始经验性肠外广谱抗生素治疗（最好是在进行腰椎穿刺术后）。[6][48][49] 在某些国家，若可能会推迟转移至医院的过程，则建议在初级医疗保健时进行抗生素治疗（例如，肌内苄青霉素、头孢噻肟或头孢曲松）。[50] 但是，这一方案的证据有些模棱两可。[51]

经验性抗生素的选择取决于患者的年龄以及可能使患者易感脑膜炎的疾病因素。[48] 所选的治疗方案必须尽量广谱以涵盖受感染年龄组的潜在病原体。初始治疗应考虑可能存在抗生素耐药。[48] 大多数经验性治疗方案包括第三代或者第四代的头孢菌素加上万古霉素。若李斯特菌为可能的病原体（例如，老年人、免疫力低下者、新生儿），治疗方案应加入氨苄西林。[1]

先根据年龄和特定的易感因素推荐的治疗方案如下。[37][49]

≤1 个月、有免疫能力的婴儿：头孢噻肟或者头孢曲松钠加氨苄西林
>1 个月且 <50 岁、有免疫能力的患者：头孢噻肟或者头孢曲松钠加万古霉素
≥50 岁、免疫力低下的患者：氨苄西林加头孢噻肟或者头孢曲松钠加万古霉素

如果不能服用头孢菌素（例如，导致过敏反应），那么可用碳青霉烯类（例如，美罗培南）或者氯霉素作为替代抗生素。[1] 婴儿可用氨基糖苷类（例如，庆大霉素）。[37] 甲氧苄啶/磺胺甲噁唑是氨苄西林的一种替代药物（新生儿除外）

辅助性皮质类固醇

在使用首剂抗生素治疗之前或在治疗的 4 个小时内辅以地塞米松治疗并持续 4 天可改善临床结局。[37][65][66][67]通常来说，对所有既往免疫良好和无免疫抑制的成人和儿童均推荐地塞米松辅助治疗。[49] 不应对免疫抑制患者和已接受抗微生物治疗的患者进行此治疗。[37][50]有低质量证据显示，地塞米松可能降低新生儿的死亡率和减少其听力丧失。[68]然而，由于证据质量较低，目前不推荐对新生儿使用皮质类固醇。[37]

在抗菌治疗中加入皮质类固醇并未导致有统计学意义的死亡率的降低，但确实可显著降低听力丧失和神经系统后遗症的发生率。[67] [ ] [ ]然而，其潜在益处的证据仅在由流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致细菌性脑膜炎病例中有所体现。支持使用地塞米松治疗由其他细菌所致病例（例如，流行性脑脊髓膜炎病例）的证据很少；当排除流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为致病菌时，应停止使用地塞米松。[37]

在亚组分析中，皮质类固醇可降低肺炎链球菌性脑膜炎的死亡率，但对乙型流感嗜血杆菌 (Hib) 或脑膜炎奈瑟菌性脑膜炎无效。[67] 皮质类固醇可减少 Hib 脑膜炎儿童中重度听力受损，但在非嗜血杆菌菌株所致的脑膜炎儿童中无效。[67]

确诊细菌性脑膜炎

确诊后（一般是在入院的 12-48 小时之内)，可根据致病病原体及其药敏性相应地调整患者的抗生素治疗方案。[6][48]一般来说，抗生素治疗的持续时间取决于治疗开始后的临床治疗效果和脑脊液 (CSF) 微生物的反应。应继续支持疗法，例如补液。

肺炎链球菌（疗程 10-14 天）

青霉素敏感株（最低抑菌浓度 [MIC] <0.1 µg/mL）：氨苄西林或者苄基青霉素
中度青霉素耐药株(MIC = 0.1-1.0 µg/mL)：头孢噻肟或者头孢曲松钠
青霉素耐药株(MIC ≥2.0 µg/mL)或者头孢菌素耐药株（MIC ≥1.0 µg/mL）：万古霉素加头孢噻肟或者头孢曲松钠。

流感嗜血杆菌（疗程 10-14 天）

β-内酰胺酶阴性：氨苄西林
β-内酰胺酶阳性：头孢噻肟或者头孢曲松钠

无乳链球菌（B 族链球菌）（疗程 14-21 天）

庆大霉素加氨苄西林或者苄基青霉素。

大肠杆菌和其他革兰阴性肠杆菌（疗程 21-28 天）

庆大霉素加头孢噻肟或者头孢曲松钠。

李斯特菌（疗程 21-28 天）

庆大霉素加氨苄西林或者苄基青霉素。

金黄色葡萄球菌（疗程取决于 CSF 的微生物学反应以及患者潜在的疾病）

甲氧西林敏感菌株：萘夫西林或苯唑西林
甲氧西林耐药株：万古霉素。

表皮葡萄球菌（疗程取决于 CSF 的微生物学变化以及患者潜在的疾病）

万古霉素

绿脓杆菌（疗程 21 天）

头孢他啶和庆大霉素。

肠球菌类（疗程 21 天）

氨苄西林和庆大霉素。

不动杆菌属（疗程 21 天）

庆大霉素和美罗培南。

脑膜炎奈瑟菌（疗程 5-7 天）

青霉素敏感株（最低抑菌浓度 [MIC] <0.1 µg/mL）：氨苄西林或者苄基青霉素
中度青霉素耐药株(MIC = 0.1-1.0 µg/mL)：头孢噻肟或者头孢曲松。

支持性治疗

支持治疗的主要目的是修复和维持正常的呼吸系统、心脏功能和神经系统功能。尽管立即与意义抗生素治疗，但是脑膜炎球菌感染可能会发展迅速，临床上可能继续恶化。

通过初始评估患者气道、呼吸和血循环状态，并通过用安全大口径静脉内导管输液，初始评估应遵循儿童和成人高级生命支持指南。[50][69][70]

患者有代偿性休克症状（神经功能状态通常保持正常，但脉搏率可能持续升高、皮肤斑驳、由于体循环血管阻力升高导致的四肢冰凉、毛细血管再充盈延长、尿量减少）或呼吸窘迫时应该补充供氧。那些失代偿性休克（代偿性休克的症状加上低血压）、组织缺氧、严重呼吸窘迫、意识障碍，或者颅内压升高的患者需要插管并进行通气治疗。足够供氧，低血糖和低钠血症的预防，防止癫痫发作的抗癫痫发作治疗（例如，劳拉西泮、地西泮、苯妥英），以及降低颅内压并防止脑血流波动的方法在管理细菌性脑膜炎患者方面都是非常重要的。[6] 未对液体复苏治疗立即作出反应的低血压或灌注不良患者应给予血管加压药治疗。如果患者血容量低或者休克（由组织氧供和需求不平衡导致氧负债的末梢器官氧合减少的状态），必须提供额外的静脉输液。一项系统评价发现，没有充分证据用于指导实践中应当使用维持性还是限制液体治疗方案。[71] 然而，对于存在颅内压升高证据、心肌功能障碍或急性呼吸窘迫综合征的患者，应谨慎补液。