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诊断步骤

巨细胞病毒感染的临床表现取决于患者的免疫状态。 免疫健全者通常没有明显临床症状。 然而,有些免疫力低下的人会有发热、骨髓抑制、终末器官疾病。 所有具有巨细胞病毒临床特征的患者应该测血常规、血肌酐和肝功能(LFTs)。 每一个巨细胞病毒疑似病例都应该执行确诊实验,测试的方法取决于受检者的免疫状态。

巨细胞病毒的实验室评估

在免疫功能正常的患者中，使用血清学检测诊断原发性CMV感染，显示CMV特异性 IgM 阳性。CMV抗体的低亲和力可以确诊近期CMV感染。移植环境中的血清学检测仅用于确定CMV疾病的风险，但对急性CMV感染的诊断无效。 

对于免疫功能受损的宿主，可以通过检测和证明血液和组织标本中存在病毒来诊断CMV疾病。[25] 对血液、呼吸道分泌物、玻璃体液、脑脊液、组织标本进行病毒培养可以证明巨细胞病毒的存在。 在细胞发生病理改变之前，传统管培养要花费几周时间才能证明病毒的存在，因此，在真正的临床治疗中并不是很实用。 载玻片培养法（另一种类型的病毒培养技术）可以在48小时内出结果，但是一般来讲，病毒培养通常灵敏度中等且在大多数实验中被分子检测取代。

目前，在这些样本中检测巨细胞病毒最快最敏感的分子方法是使用定量核酸检测 (NAT) 对病毒核酸进行检测和定量。 许多医生认为这是首选的诊断方法。 测定快速,并且其定量特性可以对疾病进行预测，并作为治疗期间的指导。 然而，各种 NAT 分析结果没有进行过直接比较。 世卫组织已经制定了巨细胞病毒定量的标准，病毒载量现在也可以用国际单位报告，从而提高了该领域的技术标准化程度，[26] 尽管一些数据表明，实验室之间可能仍然存在显著的持续变化。[27]

在一些中心，外周血白细胞检测病毒pp65抗原（抗原血症检测）是一个快速诊断方法， 在这项实验中，对白细胞数量的要求限制了其在那些白细胞减少患者中的使用，如造血干细胞移植受者和那些接受细胞毒性化疗药物的患者。 另外，这项试验是半定量的，很难跨中心标准化。

免疫健全者的临床表现和检查

表现特点

  • 健康人感染巨细胞病毒通常是没有症状的。

  • 如果有症状的话，巨细胞病毒感染的临床表现通常与传染性单核细胞增多症类似（发热、不适、咽喉痛）。

  • 抗生素用药后可能出现斑丘疹。

  • 除淋巴结肿大外，体格检查一般无其他异常。 偶尔出现脾大。

全血细胞计数：

  • 非典型性淋巴细胞增多，这可能是免疫功能正常的患者感染巨细胞病毒后的实验室检测标志。

肝功能检查：

  • 转氨酶或碱性磷酸酶可能会升高

巨细胞病毒检测：

  • 每个疑似CMV感染的患者都应做此检查，以证明病毒是否存在。虽然 NAT 和抗原血症检测可以提供快速诊断，但是CMV血清学检测 (CMV IgM) 是最容易在社区环境下进行的测试，对免疫功能正常的人来说足以用于诊断

实体器官和造血干细胞移植患者的临床表现和检查

表现特点

  • 发热是实体器官和造血干细胞移植患者感染巨细胞病毒后可能出现的表现。 器官移植患者与某些危险因素密切相关：如巨细胞病毒阴性的患者接受了阳性患者的供体，急性排斥反应，服用作用强效免疫抑制药物，或脓毒血症。[21] 巨细胞病毒阳性的同种异体造血干细胞移植受者的高风险与T细胞耗竭或患者移植物抗宿主病有一定的关联。[17]许多没有发热的患者可能也会出现严重不适。

  • 在很大一部分患者中，CMV毒可能侵袭胃肠道，从而可能引发呕吐（胃炎）和腹泻（结肠炎）。咳嗽和呼吸困难（肺炎）、黄疸和腹痛（肝炎）以及其他器官的特异性表现在这种情况下并不常见。心肌炎、胰腺炎、肾炎和脑炎很少发生。与艾滋病患者不同的是，CMV视网膜炎在移植患者中不常出现。[28]

  • 几乎所有的器官系统都有可能受到巨细胞病毒感染。

全血细胞计数：

  • 通常表现贫血、白细胞减少或血小板减少。

肝功能

  • 巨细胞病毒型肝炎可以表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高。 碱性磷酸酶升高通常证明伴有肝胆管系统的损害。[25]

巨细胞病毒检测：

  • 与病毒培养相比，定量 NAT 和 pp65 抗原血症检测更敏感，并可快速提供检测结果，因此优于病毒培养。 血清学检验一般不用于移植患者急性巨细胞病毒疾病的诊断。

胸部 X 线检查：

  • 对于任何一名免疫功能极度低下的患者，如果疑似感染CMV，出现肺部症状时，都应行此检查，在存在CMV肺炎的情况下，这可能表现出间质浸润，尽管有时可观察到结节。如果诊断肺部受累需要做进一步放射学评估时，应做肺部 CT 扫描检查。 胸部CT扫描示肺移植受者因原发性巨细胞病毒肺炎出现肺部弥漫性间质性和实质的改变。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部CT扫描示肺移植受者因原发性巨细胞病毒肺炎出现肺部弥漫性间质性和实质的改变。由 Raymund Razonable 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].

内镜和肠镜：

  • 这些可以检测患者的胃肠道疾病，可能表现为巨细胞疾病典型的肌肉充血、溃疡。 然而，在临床工作中，对胃肠道疾病的拟诊以发现伴随相应症状和体征的病毒血症为基础。

活检：

  • 临床提示患有组织侵袭性巨细胞疾病的患者可以通过组织样本（肝、肠黏膜、肺）活检进行巨细胞病毒包涵体检测。[29] 通常，症状可能会与急性同种异体排斥反应相似，组织活检有助于区分临床疾病的本质。

艾滋病患者的临床表现和检查

表现特点

  • 艾滋病患者感染巨细胞病毒后最常见的临床表现是视网膜炎。[24] 结肠炎紧随其后。

  • 其他器官系统受到损害后可能表现为头痛（脑炎）、乏力、咳嗽和呼吸困难(肺炎)、呕吐(胃炎)、腹泻等其他胃肠道症状(结肠炎)。[19][1] 几乎所有的器官系统都有可能受到巨细胞病毒感染。[30]

  • 眼底检查：飞蚊症是患者就医最常见的主诉，严重病例在确诊后数月内失明。对于那些怀疑患有巨细胞病毒性 (CMV) 视网膜炎的患者，无论有没有症状，重要的是进行眼底镜检查以评估视网膜。在存在巨细胞病毒性视网膜炎的情况下，眼底镜检查将揭示梗死、出血、血管周围鞘和视网膜混浊的区域。眼底检查（左眼）显示CMV视网膜炎累及鼻下血管弓和视盘，伴有血管炎和火焰状出血。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 眼底检查（左眼）显示CMV视网膜炎累及鼻下血管弓和视盘，伴有血管炎和火焰状出血。改编自BMJ Case Reports 2009, copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].

全血细胞计数：

  • 贫血、白细胞减少、血小板降低。

巨细胞病毒检测：

  • NAT 和 pp65 抗原检测与病毒培养都可以用来检测血液、感染液体或组织样本中的巨细胞病毒。

CD4细胞计数：

  • 临床上，CD4 T细胞计数< 50个细胞/μL表明患者有严重的免疫抑制。[24]

胸部 X 线检查：

  • 任何一名免疫功能不全的患者出现提示CMV疾病的肺部症状时，都应做此检查，可能显示为CMV肺炎中存在间质浸润。 胸部 X 线检查显示免疫功能低下伴严重巨细胞病毒性肺炎的患者出现弥漫性肺浸润。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线检查显示免疫功能低下伴严重巨细胞病毒性肺炎的患者出现弥漫性肺浸润。由 Raymund Razonable 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].

活检：

  • 临床疾病提示，组织侵袭性 CMV 疾病的患者应通过活组织检查获得组织样本（肝脏、肠黏膜、肺脏），以检测 CMV。[24] 具有典型眼底镜发现的巨细胞视网膜炎不需要进行组织活检。 但是，在一些不典型的病例中，玻璃体液的巨细胞病毒 NAT 检测便可以确认诊断。

先天性巨细胞病毒感染的婴儿临床表现和检查

产前诊断：

  • 如果在怀孕期间出现症状性或无症状的母体血清阳转，或者在产前超声检查中发现任何可能提示CMV感染的异常，则应怀疑先天性CMV感染。[10]

  • 在妊娠期诊断孕妇原发性CMV感染通常基于两种情况：孕前血清反应阴性且怀孕后 CMV-IgG 呈阳性，或者检测到与低 IgG 亲和力有关的特定 IgM 抗体。在缺乏普遍的孕妇筛查的情况下，以下两种情况适合进行CMV血清学检测：孕妇进行超声检查发现先天性CMV感染，随后妊娠期间有流感样症状时；或者如果无症状孕妇要求进行该检测。已有报道指出，在原发性感染孕妇所娩新生儿和非原发性感染孕妇所娩新生儿中，临床结局相似。[31] 因此，有较高风险接触CMV（例如，医疗卫生服务人员和儿童保育工作者，有孩子参加日托的母亲）且血清学阴性的母亲可在妊娠期间进行血清学监测。[22]

  • 产前超声提示先天性巨细胞病毒感染的特征包括：子宫内胎儿生长受限、脑室扩大、颅内钙化、小头畸型和羊水量的增加或减少。 可见肝脏、脾脏或心脏增大和肠内超声强回声。[10] 诊断为先天性巨细胞病毒感染后每2-4周就应进行超声波检查以检测超声异常，这可以帮助预测胎儿的预后，超声即使没有发现异常，也不能保证胎儿健康。[22]

  • 羊膜腔穿刺术或胎儿血液取样可以用来从妊娠 21 周开始检测CMV。[22] 在这些液体中，至少有两种试验是阳性结果才能诊断为先天性CMV感染。胎儿血液标本可以通过 IgM 抗体检测、pp65 抗原血症、病毒培养和 NAT 技术来检测CMV。羊水也可以用来进行病毒分离和 DNA 检测。

  • 产前诊断需要考虑的重要因素包括：证明母亲存在原发性CMV感染，尝试确定母亲被感染的具体时间，以及选取收集胎儿样本的恰当时间。如果进行胎儿抽样时间与母亲感染初期（通常在妊娠 21 周之前）太接近的话，会增加检测结果为假阴性的风险。[32] 为了以后进一步检查及继续妊娠，母亲应该了解传播给胎儿的风险，诊断过程以及胎儿感染的风险。[10]

出生时的表现特点：

  • 约 80% 至 90% 的先天性CMV感染新生儿在出生时无症状。其余 10% 至 20% 可出现小头畸形、肝脾肿大、瘀斑或紫癜或感音神经性耳聋。临床检查很少会发现肌张力过低或头部发育异常滞后。[8][9] 在出生时出现症状的 10% 到 20% 的新生儿中，40% 到 60% 会出现永久性和长期神经发育异常和感音神经性耳聋。[10]

出生时检测：

  • 血检验：可能有血小板减少

  • 肝功能检查：可能会升高。

巨细胞病毒检测：

  • 可以通过在出生后最初 3 周内抽取的唾液和/或尿液的分子检测来发现CMV。鉴于分子检测的敏感性增加，已不再例行采用病毒培养、pp65 抗原检测和 CMV 血清学等其他诊断方法。也可以通过中枢神经系统和血液样本的分子检测来发现CMV。[8]

脑部超声检查/MRI：

  • 所有怀疑先天性CMV感染的婴儿都应进行脑部超声检查（可附加或不附加脑部 MRI），以确定神经系统受累的基线特征。

  • 可能发现颅内钙化、小头畸形、脑室扩大和脑白质异常。[8]

产前筛查巨细胞病毒

产前CMV筛查不是常规检查，但如果孕妇有单核细胞增多症样症状或产前超声检查发现胎儿异常，则建议进行筛查。可对要求进行检测的孕妇进行该检查。[11]

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