BMJ Best Practice

诊断步骤

LCH 具有多种临床表现。初始评估的目的是定义病变范围：即，确定疾病为单系统还是多系统，以及鉴别所累及的器官。

临床表现：全面考虑

认真收集病史，需注意的是，一些常见表现（例如，皮疹、多尿、烦渴）可能开始于初次就诊前数月甚或数年。 在青少年和成人中，已经发现吸烟是LCH肺脏累及的明确危险因素。[32] 应注意有无皮肤或骨外伤病史，以鉴别现有症状的其他病因。[7] LCH 在儿童中最为常见。 15 岁以下患者确诊时的平均年龄是 30 个月。[9] 对成人而言，确诊时的平均年龄是 35 岁，10% >55 岁。[13]

单系统疾病只累及一个器官系统，最常见的是骨骼、皮肤、淋巴结、甲状腺或垂体，肺脏较为罕见。[3] 其中大约 70% 的 15 岁以下患者为单系统疾病，最常见累及部位是骨骼。[12] 多系统疾病见于 2 个或多个器官，包括肝脏、脾脏、骨髓、胃肠道、眼、耳、口腔黏膜或中枢神经系统 (CNS)。[3] 多数成人为多系统疾病，常累及皮肤和肺脏。[13] 不过，伴有骨髓累及的多系统疾病在 2 岁以下儿童极为常见。[35] 此外，之所以认为特定的高危器官是因为这些器官受累患者对治疗无反应时死亡率较高。 高危器官包括肝脏、脾脏、肺和骨髓。[3]

体格检查时，应测量并记录身高和体重百分位数。应进行包括耳鼻喉和牙齿/口腔的全面评估，并检查其他黏膜皮肤接合处，包括肛门和阴道部位。应检查全身是否出现皮疹、骨骼病变和软组织肿块。同时应进行完整的神经系统查体。

发热是一种非特异症状，但是多系统受累的婴儿患者中比较常见。[7] 其他非特异性症状包括食欲减退、易怒和体重下降。[7] 所出现的特定症状和体征取决于受累的器官系统。

临床表现：累及骨骼

儿童中最常见的单系统疾病类型，但也可能见于多系统疾病中。 骨骼病变见于 80% 患者，最常见于头皮。 一般表现为受累部位疼痛和/或肿胀。 最常见的肿胀部位是颅骨上，通常不伴疼痛。 病变可以单发（单块骨骼）或多发（>1 块骨骼），[12] 大约 50% 的骨骼病变无症状，仅在常规 X 线检查时显示。[36] LCH 是儿童扁平椎（即，脊椎炎，椎体缩减为一个薄的圆盘）的最常见病因。 会引起椎体压迫和塌陷。 Langerhans 细胞播散至硬膜外间隙可引起神经系统并发症。 病理性骨折罕见。

CNS-危险骨是指出现该部位骨病变时，患者发生 CNS 疾病的危险增高至 3 倍（最常见的表现是尿崩症）。 这些骨骼包括面骨或前/中颅窝骨骼（即，颞骨、蝶骨、筛骨、颧骨和眶骨）。[37]

临床表现：累及皮肤

是一种常见的单系统疾病类型，但也见于多系统疾病时，特别是新生儿。[38] 皮肤是第二大最常见累及器官，皮肤病变可见于高达 50% 的患者中，通常见于头皮。[39] 婴儿患者中最常见的病变是鳞屑性丘疹，可累及头皮、皮肤皱褶和躯干中线。容易被误诊为脂溢性皮炎（或婴儿乳痂），也有可能被误诊为念珠菌感染。单个或多个紫罗兰色丘疹结节，有时为水泡，也可能出现皮疹，但较为罕见，可能自行消失。即 Hashimoto-Pritzker 疾病。肛周或生殖器受累在成人中更为常见，致残率极高，且对治疗耐药。

临床表现：累及肺脏

一种不常见的单系统疾病类型，但常见于多系统疾病中，特别是婴儿患者。 可见于 15% 的儿童患者；但更常见于成人，特别是重度吸烟者。[40] 常表现为咳嗽或呼吸困难。 胸痛提示可能发生自发性气胸。 肺脏属于高危器官。[3]

临床表现：累及 CNS

一种常见的单系统疾病类型，但 CNS 累及也可能见于多系统疾病。 因累及垂体后叶，尿崩症是最常见的表现。 更常见于多系统疾病患者以及颅面骨骼病变患者中，特别是眼眶和颅底受累。[41][42] 疾病长期活动或复发患者出现CNS受累的风险较高。这些患者通常表现为多尿和烦渴。因累及垂体前叶，文献报道可表现为生长或性成熟障碍。可能出现头痛。[42]

伴有乳突、颞叶和眶骨病变及尿崩症的患者发生 CNS 神经退行性变综合征的危险性增高。 发生于不超过 4% 的患者中，表现为共济失调、辨距困难和构音困难。[43] 患者也可能出现癫痫发作、局部神经功能缺陷或进行性小脑症状，如眼球震颤、构音困难和肌张力减退。[42]

临床表现：累及淋巴结

常属于多系统疾病的一部分，也可能孤立出现，或与单个骨骼病变有关。[44] 可能累及单个或多个淋巴结。 查体发现淋巴结肿大。 上腔静脉综合征由于纵隔淋巴结肿大或胸腺肿大导致。[44]

临床表现：累及肝脏/脾脏

更常见于多系统疾病中。 慢性肝脏疾病多为硬化性胆管炎，可以进展为胆汁性肝硬化，有时进展为肝功能衰竭。[45] 查体可见肝脾肿大，可能有黄疸或腹水。[45] 肝脏和脾脏属于高危器官。[3]

临床表现：累及骨髓

更常见于多系统疾病中。 多数患者为幼儿，有血细胞减少（即，中性粒细胞减少、贫血或血小板减少症）和皮肤、肝脏、脾脏和淋巴结受累的弥漫性病变。[46] 骨髓属于高危器官。[3] 累及骨髓是最严重疾病类型中的主要表现之一， LCH 死亡患者中70%有骨髓受累。[47]

临床表现：其他器官系统

眼部受累

  • 更常见于多系统疾病中。

  • 见于 14% 的儿童患者，通常出现视觉障碍，如复视。[48] 内源性眼部受累例外。

  • 患者也可能出现眼球突出、眶周肿胀和红斑、复视或眼肌麻痹。

  • 必须将眼眶疾病与急性感染、炎性假瘤、横纹肌肉瘤和转移性神经母细胞瘤进行鉴别。

累及耳朵

  • 更常见于多系统疾病中。

  • 因皮疹扩散至耳道及继发铜绿假单胞菌感染，可导致外耳道炎。耳痛是典型症状。

  • 颞骨岩部或乳突骨病变可能继发中耳累及，引起间歇性的耳分泌物。 也可出现鼓膜穿孔。

  • 内耳累及可能表现为耳聋，或幼儿行为障碍。[49]

累及口腔

  • 更常见于多系统疾病中。

  • 口腔病变不常见，但可能在机体其他部位发病之前出现。 可能观察到牙龈增生和上腭、舌体或口唇溃疡。

其他

  • 胃肠道累及更常见于多系统疾病中，血性腹泻是最常出现的症状。[50]

  • 患者可能出现甲状腺肿大；但极为罕见。[51]

初始常规检查

所有患者最初都应进行全血细胞计数检查，明确有无血细胞减少，如有血细胞减少可能提示累及骨髓。对于伴有肝脾肿大、黄疸或腹水的患者，应进行肝功能检查、血清白蛋白和凝血检查，以证实是否累及肝脏。血清电解质和肾脏功能检查有助于排除是否累及肾脏。对于所有怀疑尿崩症的患者，应进行垂体功能和清晨尿渗透压检测（整晚禁止液体摄入后）。怀疑累及耳的患者需进行听力测定。

影像学检查

初始评估

  • 出现骨骼病变的所有患者，最初需进行骨 x 线检查（颅系列检查）和骨骼检查。 x 线检查中典型的表现是穿凿样溶骨性病变，最常见于颅骨，边界清楚，无骨膜反应或反应轻微。[52]通常，受累骨骼部位的肿块可向颅内延伸，也可能压迫大脑。相反地，累及眼眶、乳突或其他颅底部位的病变常较广泛、不规则，有软组织成分，须与恶性肿瘤相鉴别。[52] 长骨病变可能表现为侵袭性特征，边界不清，有或无较大的软组织肿块，也必须与恶性肿瘤相鉴别。

  • 胸部 x 线检查和腹部超声是常规进行的影像学检查，以排除多系统疾病（特别是累及肝脏、脾脏和肺脏时）。 如果上述筛选检查结果为阴性，则不需要做进一步的影像学检查；不过，有特殊发现时可能需要做进一步随访。 胸部 x 线检查时，浸润部位可能表现为囊肿，主要见于上、中肺野，肋膈角罕见。 也可见气胸或肋骨溶骨性病变。 超声可见肝脏或脾脏增大。

后续评估

  • 对于有肺部症状或胸部 X 线检查异常的患者，需进行肺部高分辨率计算机断层成像 (CT) 扫描。如果患者可以配合，肺功能检查也可能有助于评估病情。

  • 如颅骨 x 线检查不能确定病变范围，应该进行头部 CT 扫描，特别是怀疑累及眼眶、耳或乳突时。 增强CT可以鉴别是否累及软组织及是否有骨膜反应。

  • 有肝脏症状的患者，需进行腹部 CT 扫描，以评估是否累及肝脏和/或脾脏。

  • 在尿崩症或怀疑累及神经系统的患者中，需要进行头部钆增强磁共振成像 (MRI)。

  • 检测骨病变时，锝-99 标记的骨扫描检查不如X线检查敏感。 骨扫描检查对疾病早期和进展的病变提示阳性，而 x 线检查则显示病变持续存在，直至溶骨病灶愈合。[53]

新兴的评估手段

  • 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 (FDG-PET) 是一项敏感性很高的新型技术，可用于鉴别活动性病灶，监测治疗反应等。随着骨骼病变愈合，PET 成像时摄取强度会降低。[54] 伴有 CNS 神经退行性变的高危患者，PET 扫描与 MRI 相比，可能更早地显示脑部异常。[55]颅骨 x 线显示颅骨右后顶叶区域溶骨性病变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 颅骨 x 线显示颅骨右后顶叶区域溶骨性病变由 Oussama Abla, MD 提供个人资料 [Citation ends].

组织活检

进行溶骨性骨病变、皮肤病变或淋巴结组织活检以明确诊断。 异常细胞应表达 CD1a、Langerhans 蛋白 (CD207) 或 Birbeck 颗粒阳性。[56] 血细胞减少患者随访中应接受骨髓穿刺和活检。 若骨髓中出现成簇的 CD1a-阳性大细胞，则确诊 LCH。

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