BMJ Best Practice

病因学

软组织损伤、扭伤和骨折等外伤后，绝大多数患者会发展为 CRPS。可能仅为轻微外伤。轻度 I 型 CRPS 可能继发 30%~40% 的骨折和手术外伤，但在 1%~2% 的骨折后可能出现严重和慢性 I 型 CRPS。[12][13][14]固定的作用也非常重要。罕有内脏疾病继发性病例的报告。

病理生理学

CRPS 的病理生理学未知，但很可能是多因素的。[16]

  • 混合周围神经含痛敏小疼痛神经纤维（A δ和 C 纤维）。这些神经纤维的功能障碍可能导致疼痛阈值降低、对外围刺激的反应（外周敏感化）增强和中枢神经系统改变从而导致症状的放大和延伸（中枢敏感化）。中枢敏感化导致对通常无害机械刺激（机械痛觉异常）的响应能力增加，并导致疼痛蔓延到非相关区域（原发性和/或继发性痛觉过敏）。[17]虽然根据定义，I 型 CRPS (CRPS-I) 无可识别的神经损伤，但在 CRPS-I 活组织检查中已检测到 A δ 和 C 纤维的小纤维异常。[3][4][5] 但若特定的明确神经发生神经损伤，则与 II 型 CRPS (CRPS-II) 不同。

  • 外周和中枢自主神经功能障碍一直被认为是导致血管舒缩、泌汗和营养变化（可在几小时或几天内有所不同）的原因。在 80% 的患者中，前 6 个月，皮温随着红斑和水肿的出现而上升，并在皮肤变蓝和变薄后下降。[18]

  • 其中的一些特征可能继发于神经源性炎症。伤害感受器活化在外周释放神经肽（如降钙素基因相关肽、P 物质以及肿瘤坏死因子-α 之类的促炎细胞因子）。这会引起神经性炎症和随之而来的血管舒张、蛋白质溢出和水肿。[18][19][20][21] 一项荟萃分析得出结论，CRPS 与血液、疱液和脊髓液中的促炎状态有关，但急性和慢性 CRPS 状态间的炎症性状况不同。[22]急性和慢性 CRPS 中的免疫反应不同，[22]其中肥大细胞的积聚和表皮角质形成细胞活化增加，且急性 CRPS 中的 TNF-α 和 IL-6 表达增加，慢性 CRPS 的情况则相反。[23]

  • 近来有研究假设认为，潜在神经炎症（至少在 CRPS 的一些病例中）是对由外伤引入或活化的新抗原存在的一种独特区域性自身免疫反应。[24]多种实验证据支持自身免疫反应的存在，如 B 细胞、肥大细胞、角质形成细胞、IgM 和 IgG 抗体、TGF、IL-6、NGF 和组织胺。[25][26]在 I 型和 II 型 CRPS 中，已发现对抗自主神经元中的细胞表面抗原的血清抗体。目前，这是否属于偶发症状或是否具重要致病意义仍不确定。[27]

  • 其他中枢神经系统适应性变化发生；这些可解释运动发现、反射亢进、皮肤交感神经功能障碍的机制以及运动皮层刺激的治疗潜力。[28][29][30][31] 经证明，慢性疼痛的病理生理学中已涉及运动皮层。有证据表明，慢性神经性疼痛状态下存在反射性皮层内抑制解除和丘脑神经元活动过度现象。[31][32]

分类

国际疼痛研究学会，1994 年[1]

I 型

  • 无可识别神经病变的 CRPS （之前称为反射性交感神经萎缩症）

II 型

  • 存在可识别神经病变的 CRPS （之前称为灼痛）

有关 I 型 CRPS (CRPS-I) 的存在和定义仍有争议。最近，IASP 重新定义神经性疼痛后，一专家小组认为， IASP Taxonomy: pain termsCRPS 不再符合神经性疼痛综合征的条件，因其引起疼痛的机制不明且无结构异常。[2]这些作者所指应为 CRPS-I，因为II 型 CRPS (CRPS-II) 是最早被描述且是典型的神经性疼痛疾病。部分专家（包括本主题的作者）不同意这一新的共识，并引用CRPS-I与CRPS-II的临床相似性和在CRPS-I患者中发现小纤维病变作为证据[3][4][5]以支持其观点。然而，有关病理结果、[6][7] 近期神经生理学研究[8]及当前临床标准（布达佩斯标准）的合法性，已被作为问题提出。[9]

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