BMJ Best Practice

治疗步骤

在继续旅行的同时，于自我诊断之后进行补液和抗生素治疗是应对典型 TD 的常见方法。自我治疗的目的是通过立即使用抗生素和抗肠蠕动药，将不适和不便降至最低。补液也是重要的，而且对于婴儿和儿童很关键。

旅行者应预备抗生素来应对典型 TD，该疾病定义为一种急性疾病，特征是痉挛和腹泻，伴随或不伴随发热/痢疾。仅出现呕吐提示食物中毒，通常无需使用抗生素。轻度疾病，定义为稀便或排气，不伴随痉挛或疾病，原因可能为增加膳食纤维、食用新型食品或逐渐适应当地菌群，因此建议避免使用抗生素。

用抗生素治疗腹泻与较短的腹泻持续时间有关联。然而，也有更高的不良反应发病率。大多数这些副作用是轻微的，而且在停用抗生素后会消失。[11]抗生素的选择取决于许多因素，但应首先考虑药物成本、个人偏好和其他适应症需求。适用于典型 TD（包括痢疾）的全身性抗生素也能治疗许多偶发性感染（例如，呼吸道或尿路感染）。利福昔明是一种非吸收性抗生素，治疗肠道内感染非常有效，但不能治疗痢疾。[12]

健康的年轻人即使不治疗也能迅速恢复，但老年人或患有慢性病的旅客（糖尿病或癌症、或免疫受损患者）可能出现持续超过一周时间的重症，且通常需要静脉补液。儿童也更容易生病，并可能需要更长的时间恢复。

由于公众健康问题，轻度至中度 TD 的自我治疗变得越来越有争议。一项研究发现，服用治疗 TD 的抗生素的旅行者中 21% 定植有产生扩展谱β-内酰胺酶的肠杆菌，因此，该研究的作者建议轻度至中度 TD 应避免使用抗生素。对每个个例，应该权衡风险（公众健康问题）与获益（恢复时间更快）。[13][14]

预防

预防措施包括仔细挑选安全的食物和饮料。不安全的食物包括冰块、自来水、沙拉、预先去皮的水果和生的食物。无包装的调味品和酱料，例如，鳄梨酱也时常出现危险。来自街头摊贩和周转不佳的自助餐厅的食物，也有导致食物中毒的显著风险。安全的食物包括彻底煮熟并趁热食用的食物、开水或瓶装（妥善密封）水、市售包装食品、新鲜的面包和由旅行者自己去皮的水果。

不再常规地处方抗生素来预防 TD，因为它提供了安全的假象，且发生抗生素并发症的可能性会增加。偶然的例外情况包括短期重要旅行（例如，外交使团）和慢性疾病或免疫受损患者参加＜3 周的旅行。利福昔明或环丙沙星是常见的选择。相比安慰剂，利福昔明预防 TD 有效，且不会增加不良反应。[15][16]通常不建议儿童使用抗生素预防TD。

非妊娠成人

首选治疗通常是使用喹诺酮抗生素（例如，环丙沙星或左氧氟沙星），除非旅行目的地是喹诺酮耐药性高发区域（主要是南亚和东南亚）。[17]一旦腹泻停止（通常在服用 1 至 2 剂之后），应尽快停用抗生素。使用环丙沙星的患者腹泻平均持续时间大约为 1.5 天，相对而言使用安慰剂的患者为 3 天。[18]证据 A

如果患者出现喹诺酮过敏和/或目的地存在喹诺酮耐药性，二线治疗可使用阿奇霉素。阿奇霉素也是儿童和妊娠期妇女的首选药物，这些人群的二线治疗可使用头孢克肟。

三线治疗为利福昔明。利福昔明不适用于＜12 岁的儿童、妊娠期妇女和痢疾患者。当腹泻停止时，建议继续完成 3 天的疗程，而不是停止用药。由于该药物不被吸收，因此在担心患者可能出现药物相互作用时，这是最佳药物。该药物在亚洲的效果可能较差，因为在该地区弯曲杆菌是最可能的病原体。

之前治疗 TD 的抗生素疗法包括甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和多西环素，但这两种药物均出现广泛的耐药性问题，因此除特殊情况外不再推荐使用。

前往已知存在喹诺酮类耐药性地区（南亚和东南亚）的患者应使用阿奇霉素进行自我治疗（腹泻消退后，停止给药）。很可能喹诺酮耐药性最终会扩散到亚洲以外，导致在未来更加依赖阿奇霉素。利福昔明对于治疗弯曲杆菌感染和其他侵袭性细菌的效果可能较差。[19]

服用多种药物（特别是华法林）的患者，可受益于使用利福昔明而非全身性抗生素，因为它不太容易产生药物相互作用。

辅助疗法

只要没有可见便血，可在抗生素治疗中加入洛哌丁胺以控制痉挛和腹泻。[20]证据 B治疗通常持续＜48 小时。痢疾和发热是洛哌丁胺的相对禁忌证。由于该药物可减慢胃肠道的通过时间，因此也在理论上减慢了侵袭性细菌的消除。通常不建议对儿童使用。

其他 TD 的辅助治疗包括补液、益生菌（乳杆菌属或酵母属）和次水杨酸铋。证据 A建议用补液来补充丢失的液体，尤其是针对儿童和老人。

某些支持性的研究提示益生菌可能对预防 TD 有益处，尽管该主张仍存在争议。[21][22]有更多的证据显示益生菌可能会加速腹泻疾病的恢复。[23]益生菌包括用于预防和治疗旅游者腹泻的保护性肠道细菌或酵母菌。Meta分析显示几种益生菌（鲍氏酵母菌以及嗜酸乳杆菌和两岐双岐杆菌）在某些研究中显示出显著的有效性。在 12 项试验中未报告严重不良反应。益生菌还有助于预防成人抗生素相关腹泻。当前可用的益生菌产品在市场上作为膳食补充剂出售。虽然它们的有效性证据仍然存在争议，但只要有备用抗生素，大多数旅行临床医师不会反对它们的使用。CDC 的 2010 国际旅行健康信息声明：“用益生菌（例如，乳杆菌属GG 和鲍氏酵母菌）来预防 TD的研究中，研究对象数量有限”。结果是非确定性的，部分原因是因为没有这些益生菌的标准化制剂。”[22][24][25]

次水杨酸铋是另一种用于非妊娠成人的选择，但通常优先选择抗生素治疗，因为该药物存在水杨酸毒性（耳鸣），以及铋会引起栗色粪便这一麻烦的不良反应。过去曾用该药物预防 TD。[26]

妊娠期妇女

妊娠期妇女可使用阿奇霉素（FDA 妊娠用药 B 级）治疗 TD，但通常不建议使用洛哌丁胺。头孢克肟（也为 FDA 妊娠用药 B 级）是阿奇霉素的常用替代药物。

儿童

通常用阿奇霉素混悬剂（在需要服用时加水进行复溶）和补液对儿童患者进行治疗。补液是针对婴儿和幼儿的一种关键干预。应避免肠道休息疗法；尽管出现腹泻，可继续哺乳。如有必要，头孢克肟可用作阿奇霉素的替代药物。

《CDC 2010 国际旅行健康信息》现在不赞成对＜12 岁的儿童使用洛哌丁胺。对婴儿（＜2 岁）的治疗重点是补液，而非使用抗生素（口服补液盐溶液或以稻米为基质的溶液在国外被广泛使用）。在美国电解质的液体是为腹泻婴儿补液的上佳选择。如果患儿呕吐，建议用匙喂服口服补液盐。运动饮料对于婴儿而言含糖量过高，但可适用于稍大些的儿童。利福昔明不适用于＜12 岁的儿童。

硝唑尼特是治疗儿童贾第鞭毛虫病和儿童或成人隐孢子虫病的最佳选择，还很可能能够控制阿米巴病。

抗生素治疗后无反应

抗生素治疗无反应，提示病毒性或寄生性病因学。除了轮状病毒属等几种例外，病毒性腹泻通常会很快消退。使用替硝唑或甲硝唑来治疗推定的寄生虫性腹泻。替硝唑可用于治疗贾第鞭毛虫病或阿米巴病。[27]这两种药物也可治疗假膜性结肠炎，尽管需要更长的疗程。环孢子虫是在尼泊尔（夏季旅行）、危地马拉和其他一些地区引起持久性水样腹泻的一种病因，可用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑进行治疗。[28]

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