BMJ Best Practice

诊断步骤

炭疽是需要上报的疾病，一旦确诊，应通知公共卫生官员。诊断方法取决于怀疑为皮肤、吸入性、摄入性还是注射所致炭疽。必须将疑似炭疽的情况告知实验室，否则实验室往往将炭疽杆菌视为污染物而忽视，从而不做进一步的检测。

临床表现

皮肤炭疽

  • 职业暴露的患者（与动物或其产品接触），如果3~5d后，有一个无痛、痒丘疹形成，怀疑皮肤炭疽。 在24~36h内，病斑变成水疱并发展为中心坏死、大范围水肿、形成焦痂。 在后期，可能形成一个黑色的坏死焦痂。 常见局部淋巴结病变。

吸入性炭疽

  • 吸入性炭疽的病例更难识别，流行病学关联或保持高度怀疑是诊断的关键。

  • 如果患者具有职业暴露史，并出现2~5d的病情，伴以发热、盗汗、乏力、干咳、胸闷不适、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、肌痛和喉咙痛，应该高度怀疑。 充血和鼻炎的症状明显缺乏。

  • 吸入性炭疽病例的体格检查结果无特异性，很少有助于诊断。呼吸音减弱可能提示特征性的胸腔积液，但肺炎的临床体征多变，甚至不存在。[34]

  • 初始症状之后，在1~3d内快速出现心肺功能衰竭。 最初有流感样症状，之后会有短暂缓解期，之后显著恶化。 常见到低血压。

摄入性炭疽

  • 这种类型（包括两种亚型，即口咽型和胃肠型）极为罕见，通常在暴发时有这种病例报告。

  • 患者在芽孢摄入后2~5d后表现为发热，腹痛，腹腔积液，恶心，呕吐。[42] 炭疽杆菌芽孢摄入的表现可能还有口咽部黏膜溃疡或假膜形成。[43]

注射所致炭疽

  • 这种类型的炭疽可能难以识别和治疗，鉴别因素包括注射用药者经常出现的其他常见皮肤感染和软组织感染。

  • 在静脉注射海洛因的人群中，已有注射所致炭疽的报道。 受炭疽污染的海洛因也可能被人摄入或吸入（鼻吸）。

  • 注射所致炭疽的症状与皮肤炭疽相似；然而，前者的感染可能发生在深层皮肤或者注射药物的肌肉内。患者的注射部位周围一般会出现显著水肿，这通常导致筋膜室综合征或坏死性筋膜炎。坏死性皮肤病变可能不出现，但并发症的发生频率较高。没有明显的焦痂，患者往往未诉疼痛。[18]

炭疽脑膜脑炎

  • 可能并发于任何形式的炭疽，也可能是一种初始表现。主要症状包括发热、头痛（常被描述为严重头痛）、恶心、呕吐和疲乏。通常出现脑膜刺激征（例如假性脑膜炎）、意识状态改变和其他神经系统体征，例如癫痫发作或局灶性体征。[1]

初始检查

通过联合使用微生物学和病理学检测方法诊断炭疽。用于诊断的金标准检查是从临床样本中培养炭疽杆菌。美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 也推荐进行以下检测来确诊：[1]

  • 实时荧光聚合酶链反应 (RT-PCR)：对于从正常无菌部位（例如血液或脑脊液）或其他受累组织的病变处采集的临床样本，通过 RT-PCR 和/或测序方法检测炭疽杆菌或炭疽毒素基因

  • 血清学：通过对未接种疫苗者进行定量抗 PA 免疫球蛋白 G (IgG) 酶联免疫吸附测定 (ELISA) 检测，发现与急性期相比，恢复期血清中针对保护性抗原的抗体升高了 4 倍，或者恢复期双份血清中针对保护性抗原的抗体出现 4 倍变化

  • 通过使用致死因子 (LF) 质谱分析法在血清或血浆样本中检测炭疽致死因子毒素

  • 免疫组化染色 (IHC)：使用炭疽杆菌细胞壁和荚膜单克隆抗体通过免疫组化染色检测组织中的炭疽杆菌抗原

样本应送往处理高风险病原体的实验室。确诊病例符合临床标准，并且有确诊性实验室检查结果。[1]

临床样本包括皮肤病变渗出物、血液、胸腔积液、脑脊液、腹水、活检组织或直肠拭子，它们均可视为合适的样本；但是，应依据临床表现，确定要采集的样本。[44]

皮肤炭疽

  • 病变拭子：对谨慎从水疱病变、焦痂或溃疡处挤出的液体进行培养和实时荧光聚合酶链反应 (RT-PCR) 可能获得诊断，但对病变的操作可导致疾病传播，所以采样时一定要非常小心。[45] 使用干拭子将囊泡去顶，或在溃疡底部或焦痂下方使用湿拭子采集样本。[46] 在患皮肤炭疽时，水疱液培养被认为是最好的诊断试验，但敏感度有限 (60%-65%)。[47]

  • 活检：如果怀疑皮肤炭疽，而伤口培养呈阴性或由于缺乏液体无法进行培养，那么对丘疹或水疱做钻孔活检来进行组织病理学检查和免疫组化染色 (IHC) 是一种替代检查方法。采用苏木精和伊红染色的活检显示真皮和表皮坏死、水肿和轻度炎症浸润。[34][48]

  • 血清/血浆：应采集急性期血清样本（即症状发作后≤7 天内，或已知暴露后尽早），进行血清学和炭疽 LF 毒素检测。建议采集恢复期血清样本（即症状发作后 14-35 天）。血浆是炭疽 LF 毒素检测的首选样本。

  • 血液：对于出现全身感染体征（例如发热、心动过速、呼吸急促、低血压）的患者，才需要采集，以进行培养和 RT-PCR 检测。

  • 脑脊液：对于出现脑膜炎体征（例如严重头痛、脑膜刺激征、意识状态改变、癫痫发作）的患者，才需要采集，以进行培养和 RT-PCR 检测。

吸入性炭疽

  • 血液：为了进行培养和实时荧光聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测，建议采用血培养。吸入性炭疽不会导致肺部病变；因此，痰标本培养对诊断没有帮助。

  • 血清/血浆：应采用急性期血清样本进行血清学检查和炭疽 LF 毒素检测。建议采集恢复期血清样本。血浆是炭疽 LF 毒素检测的首选样本。

  • 胸腔积液：用于培养和 RT-PCR，并进行炭疽 LF 毒素检测。对于疑似吸入性炭疽病例，如果存在胸腔积液且血培养呈阴性，则可能需要进行胸腔穿刺。

  • 活检：可收集胸膜和/或支气管活检组织来进行免疫组化染色 (IHC)。

  • 脑脊液：对于出现脑膜炎体征（例如严重头痛、脑膜刺激征、意识状态改变、癫痫发作）的患者，才需要采集，以进行培养和 RT-PCR 检测。

摄入性炭疽

  • 血液：为了进行培养和实时荧光聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测，建议采用血培养。

  • 口咽部病变拭子：对于有口咽部病变的患者，应采集，用于培养和 RT-PCR 检测。

  • 直肠拭子：对于胃肠道炭疽患者，应采集，用于培养和 RT-PCR 检测。

  • 血清/血浆：应采用急性期血清样本进行血清学检查和炭疽 LF 毒素检测。建议采集恢复期血清样本。血浆是炭疽 LF 毒素检测的首选样本。

  • 腹水：用于培养和 RT-PCR，并进行炭疽 LF 毒素检测。

  • 脑脊液：对于出现脑膜炎体征（例如严重头痛、脑膜刺激征、意识状态改变、癫痫发作）的患者，才需要采集，以进行培养和 RT-PCR 检测。

注射所致炭疽

  • 血液：为了进行培养和实时荧光聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测，建议采用血培养。

  • 血清/血浆：应采用急性期血清样本进行血清学检查和炭疽 LF 毒素检测。建议采集恢复期血清样本。血浆是炭疽 LF 毒素检测的首选样本。

  • 活检：对在局部病变组织清创术期获得的组织进行活检。

  • 脑脊液：对于出现脑膜炎体征（例如严重头痛、脑膜刺激征、意识状态改变、癫痫发作）的患者，才需要采集，以进行培养和 RT-PCR 检测。

如果怀疑炭疽，应在开始抗生素治疗前采集临床样本。CDC 提供了样本采集、处理和提交的全面详细信息：

CDC: recommended specimens for microbiology and pathology for diagnosis of anthrax

其他检查

对于吸入性炭疽患者，还应进行全血细胞计数 (FBC) 和胸部 X 线检查。X 线检查的典型表现为纵隔增宽。[49] 如果高度怀疑炭疽但 X 线检查结果为阴性，则应进行胸部 CT 扫描。CT 可显示肺门和纵隔淋巴结高密度、纵隔水肿和大量胸腔积液。[50][51][52]如果一名既往健康的患者出现这些表现，应怀疑吸入性炭疽。对于这类患者，如果出现白细胞计数升高或影像学检查异常，经常会启动治疗。

摄入性炭疽的放射影像学表现无特异性，因此该检查对这类病例的诊断作用有限。[53]

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