BMJ Best Practice

治疗步骤

处理方法取决于炭疽表现为皮肤、吸入性、摄入性炭疽还是炭疽脑膜炎。抗生素和支持性治疗（例如，机械通气、血流动力学支持、液体引流）是主要治疗方法。某些患者可以使用抗毒素。

轻度皮肤炭疽

对于轻度皮肤感染病例，初始单次口服抗菌药物治疗是足够的。口服喹诺酮类（例如，环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）和多西环素被认为是效果相当的一线药物。多西环素通常仅用于对喹诺酮类过敏的患者。在一线药物过敏的情况下，克林霉素是一种可接受的替代药物。如果分离株对青霉素敏感，阿莫西林是一种替代治疗选择；但是，对于生物恐怖主义相关炭疽病例，应怀疑有阿莫西林耐药性。一旦获得抗生素敏感性，就可依据该敏感性完成治疗。 [59][60]

局限于皮肤的自然获得性炭疽可以治疗7~10天，[2] 如果感染是由生物武器引起，建议治疗 60 天。[34]

不推荐手术切除或处理，因为破坏焦痂可能导致感染的扩散。[45] 因此，在采集皮肤样本时必须谨慎，防止扩散。

重度皮肤炭疽

如果皮肤炭疽感染伴有系统性受累体征、广泛水肿或头颈部病变，则将其分类为重度。

对于此类病例，至少应给予两种抗微生物药物；其中至少一种药物应具有杀灭炭疽杆菌的活性，并且其中至少一种药物应是蛋白合成抑制剂。环丙沙星+克林霉素或利奈唑胺是首选的一线方案。如果菌株对青霉素敏感，苄青霉素和氨苄西林可以替代环丙沙星。环丙沙星、苄青霉素或氨苄西林的替代治疗包括左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多尼培南或万古霉素。克林霉素或利奈唑胺的替代治疗包括多西霉素或利福平；只有在更安全的替代药物治疗失败时，才需要使用氯霉素。[60]

没有共识或证据来指导选择含 3 种药物的方案，含 2 或 3 种药物治疗方案的选择在很大程度上取决于执业医生的偏好。第 3 种药物可以是任何具备抗炭疽杆菌活性且还没有被使用的药物。

对于初始治疗，建议静脉给药，一旦患者临床情况稳定并且已得到至少2周静脉注射抗生素，可以切换到口服用药治疗方案。[60]

对于重度感染，应持续给予治疗直至症状和体征得到改善；如果感染是生物战行为的后果，有必要进行60天的治疗。[34]

某些患者可能需要接受手术（例如，患者病变范围大，引起筋膜间隙综合征）。[60]

吸入性或摄入性炭疽

对于生物战导致的吸入性炭疽，必须要考虑青霉素耐药性，直至完成药敏试验。由于担心炭疽杆菌组成性和可诱导性表达 β-内酰胺酶，应避免给予头孢菌素。[34]

在2001年的炭疽袭击中，两种或以上抗生素联合治疗，患者有更大的生存机会。[61] 由于病例数有限并且缺乏比较数据，对吸入性炭疽进行联合治疗的效果尚未明确。在这个时候，多数专家认为面对危及生命的呼吸系统疾病时，2 或 3 种药物联合治疗是合理的。对于此类病例，至少应给予两种抗微生物药物；其中至少一种具有杀灭炭疽杆菌的活性，并且至少一种是蛋白合成抑制剂。环丙沙星+克林霉素或利奈唑胺是首选的一线方案。如果菌株对青霉素敏感，苄青霉素和氨苄西林可以替代环丙沙星。环丙沙星、苄青霉素或氨苄西林的替代疗法包括左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多尼培南或万古霉素。克林霉素或利奈唑胺的替代治疗药物包括多西霉素或利福平；只有在更安全的替代药物治疗失败时，才需使用氯霉素。[60]

没有共识或证据来指导选择含 3 种药物的方案，含 2 或 3 种药物治疗方案的选择在很大程度上取决于执业医生的偏好。第 3 种药物可以是任何具备抗炭疽杆菌活性且还没有被使用的药物。

由于气溶胶化孢子有可能在局部存留一段时间，对于任何吸入性炭疽病例，均应治疗 60 天。一旦患者的临床状况改善，就可以用口服治疗替代静脉治疗。

针对炭疽杆菌保护性抗原的单克隆抗体 Raxibacumab 和 obiltoxaximab 均已获美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准，用于治疗吸入性炭疽。虽然缺乏人类数据，不过已发现这些药物在动物研究中有效。[62][63] 一份系统评价发现，使用这些药物进行辅助治疗可能有助于提高存活率，特别是对于单独使用抗微生物药物治疗无效的患者。[64] 在美国，这些药物的供应设有国家储备，以供美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 在紧急情况下使用。FDA 还批准了炭疽免疫球蛋白与适合的抗生素联用以治疗吸入性炭疽。[65] CDC 建议，在临床高度怀疑全身性炭疽的患者中，应尽快将抗毒素加入到抗微生物药物组合联合治疗方案中。没有数据表明一种抗毒素比另一种要更有效。[60]

如果患者出现继发于炭疽杆菌感染的胸腔积液或腹水，建议引流这些积液。在胸腔积液和腹水中已检测到高浓度的致死性毒素，降低该毒素水平被认为能提高存活率。一项评估此关系的大规模病例系列研究支持对任何临床或放射影像学所示胸腔积液进行早期积极引流。[66] 如果在胸膜或腹膜间重聚积液，推荐重复引流。

某些患者可能需要接受手术（例如，肠缺血、坏死和穿孔患者）。[60]

炭疽脑膜脑炎

对于炭疽脑膜炎，要保证静脉给予至少 3 种具有抗炭疽杆菌活性的抗微生物药物；其中至少 1 种药物应具有杀菌活性，至少 1 种药物应是蛋白合成抑制剂，并且所有用于治疗炭疽脑膜炎的药物均应具有良好的中枢神经系统穿透性。

环丙沙星+利奈唑胺+美罗培南，全部静脉注射，是首选的一线治疗方案。 静脉注射左氧氟沙星或莫西沙星被认为是环丙沙星的等价替代品。 美罗培南是在这种情况下的首选的碳青霉烯类药物，因为它比亚胺培南/西司他丁或多利培南更不太可能引起癫痫发作，但这两种药物可以作为美罗培南的替代品。 如果发现菌种对青霉素敏感，静脉注射苄青霉素或氨苄青霉素都是美罗培南可接受的替代剂。 既是蛋白合成抑制剂又可替代利奈唑胺的二线药物包括静脉注射克林霉素、利福平或氯霉素。[60]

一旦得到药敏培养数据，就可调整抗生素治疗方案。静脉联合治疗应持续至少 2 周，之后如果认为患者的临床病情稳定，可改为口服治疗。一些专家认为，由于炭疽脑膜炎相关死亡率高，静脉使用抗生素应持续至少 3 周。[60]

多西环素的中枢神经系统渗透性差，不应用于疑似炭疽脑膜炎病例。[34]

存在有限的数据支持使用皮质类固醇；不过，地塞米松静脉给药是细菌性脑膜炎患者的标准治疗，对于经选择的炭疽脑膜炎患者，可以考虑采用该治疗。[60]

妊娠女性

对于许多用于治疗炭疽杆菌的抗微生物药物，支持其用于妊娠女性的安全性和药代动力学数据有限。关于这一人群的治疗建议与普通人群的抗微生物治疗建议非常相似。一个主要的区别在于，作为暴露后预防的一线治疗，环丙沙星优于多西环素。[67] 如果因抗生素敏感性、药品耗竭或不良反应问题无法使用环丙沙星，可将多西环素作为联合治疗的一部分用于吸入性炭疽。必须权衡使用多西环素的风险（即胎儿毒性和生长迟缓）与获益。[34]

关于炭疽杆菌疫苗在妊娠女性中的使用，对于有吸入炭疽风险的妊娠女性，无论其处于孕期哪一阶段，均应接种该疫苗。如果妊娠女性处于未发生炭疽事件的环境中，并且暴露风险低，则不应接种该疫苗。[67]

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