BMJ Best Practice

治疗步骤

呼吸道异物的初始处理为气道支持，这取决于临床表现。在任何诊断或治疗干预前，需确保气道安全。

初始急救法

应鼓励急性窒息发作和意识清醒的患者咳嗽。[40]如果咳嗽有效，且排出异物，没有必要进行其他外部急救法。如果咳嗽无效，婴儿可采用背部拍打、胸部推挤法方式，儿童和成人可采用腹部推挤法（海姆立克急救法），尝试排出异物。这些动作通过创造一个“人工咳嗽”来增加胸内压，排出异物。通常，需要采用一个以上的急救方法，但目前没有任何证据显示哪种方法更好，应该按什么顺序来使用这些方法。腹部冲击不可用于窒息的婴儿及非常年幼的儿童，由于肋骨处于水平位，上腹部脏器易于暴露，受到创伤。事实上，各种重大并发症的报道多是成年人经海姆立克急救法后。这些包括外伤如胃、食管空肠穿孔等。纵隔气肿、主动脉瓣尖破裂、膈疝、急性腹主动脉瘤、肠系膜撕裂伤、脾破裂血栓形成，视网膜脱离等也见报道。在儿童群体中，肋骨骨折、纵隔积气和创伤性胰腺炎均有描述。[41]

对于无意识的患者，应立即进行气管内插管，除非异物在上气道可以看到，可以很容易地取出。应避免盲目或反复用手指试图取出异物，因为这可能会使物体深入咽喉并引起更多损伤。若喉异物无法取出，发生窒息；或严重水肿，无法进行气管插管，应由有经验的医生行环甲膜切开术。在10岁以下的儿童中，将一个12-14号的导管套在针头上可能是建立气道的更安全的程序。

紧急疏通气道非常重要，因为如果未在 3 到 5 分钟内恢复气道通畅就可能会发生不可逆转的缺氧性脑损伤。应该避免使用麻痹剂，如果可能的话，尽量在气道通畅后再使用。

一旦气道安全建立，或在非窒息性的情况下，应提供明确的治疗。尽管软式和硬式支气管镜检查均可用于取出异物，但软式支气管镜检查对儿童和成人来说都是有效的初始方法，其成功率超过 90%。[5][2]如果重复尝试支气管镜检查失败，则建议进行手术治疗。涉及肺切除的胸廓切开术通常用于节段、叶和肺受破坏的病例。[20]

时机

大多数异物不会吸收或溶解，铁片等属于值得注意的例外。

可能会促使发炎的异物（例如铁片、氯化钾片和盘形电池）可能会导致严重损伤（狭窄、溃疡、气管-食管瘘）。[42][43][44][45]即时的气道支持和快速取出异物非常重要。[45]气道吸入铁片应被视为临床急症。[42]

儿童呼吸道异物

但是对于某些患者，硬质支气管镜检查应作为初始诊断和治疗手段，如患者已出现窒息，影像学上可见明显异物，或存在与之相关的单侧呼吸音减低、局部喘鸣音、局部肺过度膨胀或肺不张。在所有其他情况下，均应先进行纤维支气管镜检查以确认诊断，并尝试取出异物。即时支气管镜检查相当重要，因为在抵达事故现场和急诊室后 24 小时或以上接受支气管镜检查的患者并发症发生率是在 24 小时内接受检查的两倍。[21]

2017 年一个评分系统被提出用于有人见证的窒息、喘鸣/发声困难、喘息、进气减少以及胸部 X 线检查异常来提示对疑似异物吸入儿童的干预时机与干预类型。[46]该系统可以帮助临床医生在密切随访、可弯曲支气管镜检查或硬质支气管镜检查之间作出决定。对于气道非常小的婴儿，推荐进行 100% 纯氧喉部悬吊和使用光学钳。[47]

如果物体的性质已知，支气管镜检查者可以使用相同的物体并在体外练习取出，从而确定实际治疗中所使用的最佳器具。[5]如果对象没有足够小到可通过气管导管，可同时使用钳或钢丝篮夹住异物，和气管内插管。尽管软式支气管镜检查是安全、有效且具有成本效益的治疗方法，但也可能出现移位且物体提取不成功。[34]异物可在取出过程中消失，通常位于声门下狭窄的空间。 再次尝试取出前，需将异物推至主干支气管，允许足够的通气和氧合。如果软式支气管镜检查失败，则下一步应使用硬式支气管镜检查。[10]硬质支气管镜的优点包括可作为气管内导管，确保气道安全，提供可取出异物的管道，可适用于各种取出异物的器械。

异物吸入的麻醉管理具有挑战性。[22]在诱导期间，必须维持患者的自主通气直到该儿童在麻醉时也能通气为止。[32]许多麻醉师青睐自发辅助通气，由于其在取出异物时仍可保持持续通气。然而，所需要麻醉的深度，可能会降低心输出量和通气量。使用肌松药正压通气可保持气道开放，便于取出异物。但是，这种技术可能会导致异物末端移动，从而增加取出的难度并且可能会导致气道球瓣阻塞。[32]但是这两种技术的结果类似。[48]

为彻底清除异物，可能有必要再次行支气管镜检查。这对于 1% 到 3% 的患者是必要的，尤其当异物是花生或其他易碎物质时。[10][34]应花时间完成支气管镜检查的其他准备工作，除非阻塞情况严重且气道受损。一般情况下，患者应禁食4-6小时，禁水2小时，以防止围手术期吸入胃内容物。

成人呼吸道异物

如果患者有颈面部外伤。对于已经插管或采用机械通气的患者和异物留在远端气道内的患者，这也是一种合理的一线治疗选择。[4]对有关文献的选择性回顾发现，在公开报道的病例中，可弯曲支气管镜检查的预计成功率大约为 80%。[49]使用纤维支气管镜时，患者的配合有利于异物取出。纤维支气管镜检查失败时，使用硬性纤维支气管镜检查。为保证患者的舒适度，可以使用镇静剂，如果必要的话，使用全身麻醉。较大、圆、光滑的异物最好在硬质支气管镜下取出。使用光导纤维支气管镜尝试取出较大异物的潜在并发症包括异物移位或嵌塞入肺叶或主干支气管，或异物在狭窄的声门下区域折断，从而导致急性窒息。[14]

可用于取出异物的器具包括钳子、勒除器、篮、抽吸导管、Fogarty 球囊、胆道球囊、磁铁导管和冷冻探针。（作者指出，许多通过可弯曲支气管镜成功用以取出异物的工具是泌尿系统膀胱镜检查中的常用工具。这些工具的尺寸合适并有多种选择，例如医用钳、三臂和四臂抓取器，以及角形篮和直篮等。）

球囊可用于取出完全嵌入的物体。球囊导管可通过异物远端，然后球囊充气后轻轻地往回拉，直到将物体带入较宽的近端气道，然后可使用钳子或篮将其取出。磁铁配件可用于金属异物，如钉和针。在使用冷冻疗法时，探针会顶着物体放置，使其粘附于探针的针尖。随后，物体、探针和内镜可一同取出。[50]激光和气管内手术可用于异物嵌入气道壁，或去除与之相关的肉芽组织。

使用此内容应接受我们的免责声明。