BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要方法是手术；部分患者可以保守治疗。

无症状患者

无症状或仅有轻微症状的患者基本没有或仅有轻微不适。可观察随访。可建议患者进行盆底肌 (PFM) 康复锻炼，尽管没有高质量证据支持此疗法可预防疾病进展。目前，已有越来越多的数据表明盆底肌肉锻炼有助于改善盆腔器官脱垂分期以及盆底肌肉形态。[28] 有指导的更高强度的锻炼比无指导的锻炼更有效。多项研究证明盆底肌肉锻炼可以有效改善患者脱垂的症状。[29][30][28]需要更多高质量的随机对照试验以进一步评估盆底肌肉强化锻炼改善盆腔脏器脱垂的效果。[28][31][32]

针对有症状患者进行的保守治疗

机械性支撑（例如子宫托）现已用于将脱垂的器官恢复至正常位置。[28][33][34] 一系列子宫托已用于治疗脱垂。耻骨后壁和盆底肌肉将子宫托维持在正常位置；子宫托多由医用硅胶制成。子宫托适用于有盆腔器官脱垂症状但拒绝手术的患者、因其他共病不适宜手术的患者、需要暂时缓解妊娠相关器官脱垂或尿失禁的患者。子宫托适用于大多数的女性，满意率较高而并发症发生率较低。[35]

应用子宫托治疗盆腔脏器脱垂需要考虑以下几个因素：[33]

  • 子宫托的型号应满足患者在直立体位及进行可能会影响子宫托位置的刺激性动作（如步行、下蹲、Valsalva 动作和咳嗽）时，能够舒适地维持子宫托在原位。

  • 放置子宫托后，患者应无明显感觉，无疼痛感或不适感，不会妨碍膀胱或肠道排空，而且不会导致隐匿性尿失禁。

  • 已报告的首次放置子宫托的成功率为 74%-94%。

手术

手术适用于经保守治疗后，不适症状持续存在的患者。为患者制定最佳手术方案时需要考虑多个因素：

  • 经腹手术对比经阴道手术

  • 持久性

  • 恢复时间

  • 近期和远期术后并发症

  • 异物相关的风险：腐蚀、伤口形成肉芽、应用移植物修补阴道脱垂可能导致性交困难；在不同的研究中，这些并发症的发生率差异较大。[36]

  • 对将来生育能力或阴道性交的需求

手术方式需要根据患者意愿、生活方式、伴随症状和年龄而个体化制定。

手术首先要考虑的就是患者是否需要保留生育能力。大多数专家倾向于推迟手术直至患者完成生育。在美国，几乎所有接受手术的盆腔器官脱垂患者在初次手术时切除了子宫。

手术类型

  • 单纯子宫切除而不重建阴道顶端（穹隆）异常的支撑结构，不能有效地改善症状。

  • 重建手术可用于所有存在症状的患者，包括经腹、腹腔镜或机器人骶骨阴道固定术，以及经阴道宫骶韧带悬吊术/骶棘韧带悬吊术；[37][38][39] 若患者仍有子宫，通常同时切除子宫。证据 B 骶棘韧带悬吊术（联合或不联合子宫切除术）与宫骶韧带悬吊术具有同样的优势。[40][41][42] 对于想要保留性交能力的患者，建议行重建手术。自从 2005 年，机器人手术已广泛用于妇科。在一项临床实验中，患者被随机分组分别接受腹腔镜下骶骨阴道固定术和机器人骶骨阴道固定术，评估两组的成本效益和（6 周内）再次住院率，结果发现两组结局相似且并发症发生率也相似。骶前出血，尽管并不常见，仍然是最受关注的术中并发症，既见于腹腔镜手术也见于开腹手术，而且有时也会有生命危险。开腹阴道骶骨固定术的相关并发症包括：膀胱切开，3.1%；小肠切开，1.6%；切口问题，4.6%；肠梗阻，3.6%；血栓栓塞事件，3.3%；和输血，4.4%。[43][44] 输尿管损伤是最常见的宫骶韧带悬吊术并发症。骶棘韧带悬吊术的可能并发症包括：术中出血和因坐骨神经受压而导致的严重臀部疼痛，可以放射至腿后侧。

  • 目前尚不明确哪种手术方式（或联合手术）的效果最好且并发症最少。因此，在与患者达成一致前，应就可选择的手术方式与患者进行讨论。有建议指出，当着重考虑解剖持久性时，网片阴道骶骨固定术是首选治疗方法。如果最大限度减少不良事件或二次手术是重中之重，则推荐行经阴道自身组织修复术。[45]

  • 不应常规考虑同时进行阴道前壁证据 A 和/或后壁证据 B 的修复术，而应在阴道顶端修复术完成后仍存在解剖缺陷时再考虑。证据 B[46][47]

  • 闭塞性手术，例如完全性阴道闭合术或 Le Fort 部分阴道闭合术，适用于并发症风险较高的患者（如伴有严重的系统性疾病，或年龄较大对性生活无强烈需求而且不想长时间手术或使用网片修补脱垂），和/或不想保持阴道畅通的患者。一篇关于阴道闭合术综述的成功率接近 100%。[48]

  • The transvaginal use of synthetic mesh requires further investigation, as there is little evidence supporting the routine use of synthetic mesh for transvaginal reconstruction. [ Cochrane Clinical Answers logo ] 目前的研究数据表明使用聚丙烯网片降低了盆腔器官脱垂的复发风险。一项 Cochrane 评价总结道：是否在阴道前壁使用移植网片，应权衡其获益与多项其他因素，包括手术时间延长、术中出血增多、阴道顶端和阴道后壁脱垂的风险、新发压力性尿失禁以及为移除腐蚀网片需要再次手术的风险。[44][47][49] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 使用手术网片/吊带治疗泌尿妇科脱垂时，将网片经阴道壁置入的做法目前在英国是被禁止的，同时正在进行一项针对这一做法的评价研究。2018 年 7 月，英国国民健康服务系统建议，若临床上是安全的，那么所有病例均应推迟此手术。 [50]

  • 若患者有尿失禁，应讨论是否需要同时在术中解决尿失禁问题。对于接受阴道脱垂术和阴道骶骨固定术而术前没有尿失禁的患者，尿道中段悬吊术和 Burch 膀胱颈悬吊术都能减轻患者的术后尿失禁。[51][25]证据 A

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