BMJ Best Practice

诊断步骤

对于父/母 Rh 血型不合的孕妇和/或父系 Rh 表型未知的 Rh 阴性孕妇，需要考虑发生同种异体免疫并产生红细胞抗体的可能性。检测是否存在红细胞抗体的实验室试验具有诊断性。

临床评估

所有 Rh D 阴性的孕妇（胎儿父亲为 Rh 阳性）都有发生同种异体免疫和幼红细胞增多症的潜在风险。导致母体对 RhD 抗原致敏的危险因素包括：Rh 阴性母亲曾分娩 Rh 阳性胎儿；创伤性胎儿治疗；胎母输血；胎盘创伤；自然流产、先兆流产或人工流产；在既往或当前妊娠期内，发生可能的免疫性产科事件后未进行适当的 Rh 免疫预防（或给药剂量不足）；以及多胎。

了解准确的孕妇病史是评估当前妊娠中发生致敏或胎儿贫血潜在风险的重要步骤。询问时应首先了解孕妇的既往妊娠情况、父亲表型（如已知）、输血史、Rh 免疫预防用药情况以及所有妊娠的产科和新生儿结局。

尽管母体对 D 抗原致敏产生的初次免疫应答一般较弱，但在以后的妊娠中，当抗原激发产生二次免疫应答时，可能极大增强免疫应答。因此，胎儿贫血和免疫胎儿水肿（2 个或以上胎儿浆膜腔内液体异常积聚）的风险随着产次的增加而增加。[3][17][19] 如果既往妊娠发生积液，有可能再次发生，并且是在孕早期。由 Rh 因子不相配引起的抗 D 抗体一旦导致积液或死产，如果不治疗，后续 RhD 阳性胎儿发生宫内死亡的机率估计为 90%。[28]

实验室检查

首次产前访视时，应对所有孕妇的血型、Rh 分型以及是否存在抗体进行筛查。并且应在孕 26-28 周时，再次进行抗体阴性筛查。需要对红细胞抗体筛查呈阳性的 Rh 阴性孕妇做进一步检查，包括抗体识别和滴度检测。

如果胎儿父亲是 Rh 阳性（且确定其父亲身份），则可通过对 Rh 阴性孕妇进行的 Rh 抗体鉴定筛查了解父亲的表型分型和基因分型。血型为 Rh 阳性的父亲可能是 D 抗原纯合子，也可能是杂合子。如果是 D 抗原杂合子，则其将 RhD 基因传播给胎儿的风险（以及由此产生的 Rh 血型不合的风险）为 50%，而纯合子则为 100%。如果胎儿父亲确定并且父亲可能是 Rho (D) 杂合子，则可根据羊水细胞或母体循环中的胎儿游离 DNA 测定胎儿的 Rh 血型。

对于敏感性患者，孕妇血清抗体滴度是提示疾病严重程度的指标。如果抗体为阳性但滴度＜1:16（或低于当地血库认为的临界值），应当更频繁地测定滴度，通常为每 4 周检测一次且持续整个妊娠期。如果滴度≥1:16（或高于当地实验室的临界值），则根据滴度和患者病史，每隔 1 至 2 周测定胎儿大脑中动脉 (middle cerebral artery, MCA) 的血流速度。

胎儿超声检查和血液采样

通过测量大脑中动脉的收缩期流速峰值，可以诊断 Rh 血型不合导致的胎儿贫血。通过多普勒超声预测中至重度贫血，敏感性为 100%，假阳性率为 12%。[19][22] 如果血流速度相对于孕龄过高，应当实施经皮脐血取样（如果高度怀疑贫血）。

通过脐静脉穿刺（脐带穿刺术）或肝内静脉胎血取样，可直接检测胎儿血红蛋白和血细胞比容。

了解了有关贫血严重程度的明确信息，可指导宫内胎儿输血，从而实施合适的救治胎儿生命的治疗。[29]

超声检查有 Rh 因子不相配风险的胎儿，可能发现皮下水肿、腹水、胸腔积液或心包积液，这些都与受累胎儿的重度胎儿贫血相一致。[30]

玫瑰花环形成试验可以用于排除严重的胎母输血综合征。 如果结果为阳性，Kleihauer-Betke（酸洗脱）试验或流式细胞术可以测量母体循环中的胎血量。

在发达国家/地区，对胎儿贫血进行的多普勒超声无创性筛查已取代分光光度测定法的连续羊膜腔穿刺术，但该方法并非在所有其他地区都能使用。运用该方法时，需对 450 nm 光密度 (AOD450) 处的羊水进行光谱分析，评估羊水中的胆红素水平，并以此作为胎儿溶血的间接指标。Liley 提出了针对 27-42 周孕龄、涉及 3 个区域的管理方案。当使用该方案对胎儿疾病进行监测时，应每隔 10 天至 2 周进行一次，持续直至分娩。[12] Queenan 和同事提议在 14 周至 40 周之间使用改良 AOD450 曲线进行监测。 在重度贫血中，Queenan 曲线的预测价值优于 Liley 曲线。[18]大脑中动脉流速增加，符合重度胎儿贫血[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 大脑中动脉流速增加，符合重度胎儿贫血渥太华医院；经过患者同意后使用 [Citation ends].产前超声诊断的胎儿积液，伴有腹水和肝大（箭头所示）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 产前超声诊断的胎儿积液，伴有腹水和肝大（箭头所示）渥太华医院；经过患者同意后使用 [Citation ends].

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