BMJ Best Practice

治疗步骤

慢性疼痛综合征的治疗方法包括：

  • 旨在缓解或最大限度地减轻长期疼痛主诉的治疗

  • 预防将来疼痛发生/复发的治疗

  • 针对疼痛水平严重增加的治疗。

这些治疗需采用多学科方法。初级医疗保健医生对以下情况应考虑转诊予顾问医生：

  • 尽管治疗，仍存在持续性、致残性疼痛

  • 进展性疼痛

  • 酗酒或药物滥用史

  • 需要高剂量阿片类镇痛药

  • 导致医生间意见分歧的患者

  • 令人担忧的头痛症状

  • 眼受累伴带状疱疹后遗神经痛。

由于老年人药物代谢降低、多药治疗（伴有药物相互作用的风险），以及对不良反应的敏感性降低，因此对于老年患者常常需要调整药物治疗剂量。美国老年病学会发布了常见镇痛药的推荐起始剂量。[34] 美国慢性疼痛协会 (American Chronic Pain Association) 慢性疼痛治疗资源指南纳入了一个多模式疗法，依赖医疗、介入、行为、药理和康复策略来管理慢性疼痛。[35]

非药物治疗

非药物治疗可以作为慢性疼痛患者的一线治疗，包括：

理疗：

  • 建议所有肌筋膜性疼痛患者均进行姿势纠正、伸展活动和主动性全范围关节活动 (ROM)。

  • 肌肉骨骼疼痛患者也可能受益于水池水疗和减脂。

职业治疗：

  • 疼痛导致履行社会或工作职责困难的患者可能受益于疼痛治疗训练和工作调整。

疼痛治疗心理学：

  • 在日常活动方面有社会心理困难的患者，可以通过学习放松技巧、压力管理、掌握应对技能，以及接受包括来自互联网渠道的认知行为治疗 (cognitive behavioural therapy, CBT) 从而让病情得到改善。[36][37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

肌筋膜性疼痛治疗

所有肌筋膜性疼痛患者均应主要接受理疗，必要时增加非甾体类抗炎药(NSAID) 。 患者很可能需要每周与理疗师会面多次，进行技巧指导，各预约之间需要在家练习。 治疗目标为制定家庭计划，使患者可以独立长期持续每天两次理疗。

应当为肌筋膜性疼痛对日常活动或情绪有不良影响的所有患者提供职业治疗和疼痛治疗技巧。

理疗未能实现令人满意的疼痛缓解的患者可以采取药物治疗，包括扑热息痛、可待因或曲马多等镇痛药。向触发点注射皮质类固醇可能对一些患者有帮助。理疗无效的重度肌筋膜性疼痛患者也可能受益于联合使用替扎尼定等肌松药。[38]

肌肉骨骼痛治疗

物理治疗是治疗机械性疼痛的基础。所有患者均应考虑体重控制（需要时）和理疗，联合或不联合水池水疗（如有条件）。对日常活动或工作有影响的患者应额外接受职业治疗师和疼痛心理医生的评估。

疼痛发作的骨关节炎患者：[39]

  • 按需提供扑热息痛和/或非甾体类抗炎药。

类风湿性关节炎(RA)患者：[40]

  • 所有类风湿性关节炎患者起初均应由风湿科医生进行评估，并接受缓解疾病的抗风湿药(DMARD)治疗，以最大限度地减少长期关节破坏。轻至中度疾病患者开始时通常服用单一缓解疾病的抗风湿药，除非有特定的禁忌证。

  • 未获益于传统缓解疾病的抗风湿药的患者可能获益于换为新型抗炎药物（例如TNF-α抑制剂）或这些药物与传统缓解疾病的抗风湿药联用。[40]

神经病理性疼痛治疗

药物是神经病理性疼痛的一线治疗方案，可以减轻不适症状。建议使用膜稳定性抗惊厥药（例如加巴喷丁、普加巴林）及三环类抗抑郁药（例如阿米替林）。 5-羟色胺-去甲肾上腺素重吸收抑制剂度洛西汀可能对不能耐受三环类药物的患者有益。

二线治疗包括局部用辣椒素和利多卡因皮肤贴片。阿片类药物可用作三线治疗。

神经病理性疼痛导致日常活动、工作职责、社会活动或情绪出现明显障碍的患者，应由理疗师、职业治疗师和心理治疗师进行评估。日常活动出现躯体困难的所有神经病理性疼痛患者均应接受理疗，包括纠正姿势、伸展运动和主动性全范围关节活动（ROM）。[41] 研究显示，经皮神经电刺激(TENS)可改善糖尿病神经病变症状。不过，虽然大多数研究并不确定 TENS 对慢性腰背痛的疗效，TENS 仍常用于疼痛门诊，并可对腰背痛的治疗起到帮助作用。[42] 这些专科医生的治疗可作为药物治疗的辅助手段，帮助改善病情。

糖尿病神经病变所致神经病理性疼痛需要控制血糖。约30%的带状疱疹患者发生带状疱疹后遗神经痛，及早采用抗病毒药物（例如阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦）治疗可能降低其发生率。患有带状疱疹后遗神经痛且眼受累的患者应转诊至眼科医生。

复合性局部疼痛综合征(CRPS)应使用积极的理疗和药物疗法进行治疗。复合性局部疼痛综合征患者应及早转诊至疼痛门诊。镜像反馈治疗也可用作早期治疗。[43][44] 对于有难治性致残性神经病变症状的患者，可以考虑交感神经阻滞等介入治疗。[45][46][47][48] 脊髓刺激(SCS)也可能有用。英国国家卫生与临床优化研究所推荐使用脊髓刺激治疗复合性局部疼痛综合征。[49] 在美国，脊髓刺激广泛用于治疗复合性局部疼痛综合征和腰椎手术失败综合征。静脉注射用免疫球蛋白对一些免疫球蛋白治疗有效的复合性局部疼痛综合征患者有益。[50] 双磷酸盐类药物也可能对治疗复合性局部疼痛综合征有帮助。[51]

纤维肌痛治疗

由于纤维肌痛的多症状性质及此人群中致残率高，大多数纤维肌痛患者应接受综合、多学科治疗。未能获益于一线非药物治疗或非药物治疗单用的患者可以接受联合药物治疗，但通常其最大获益也是较小的。

一线治疗选择包括针对肠易激症状的有氧运动、心理疼痛管理技巧、职业疗法和营养咨询。[52]

阿米替林等抗抑郁症药物可能对迁延性疼痛和睡眠不佳的患者有益。对于不能耐受三环类药物的患者，可能首选5-羟色胺-去甲肾上腺素重吸收抑制剂度洛西汀或米那普仑。如果不耐受抗抑郁药，则抗惊厥药或肌松药可能有益。

研究显示，曲马多与扑热息痛联用可显著减少纤维肌痛加重。顽固性患者可以考虑羟丁酸钠治疗，但开羟丁酸钠需要特殊培训，并设有风险管理计划来防止误用。[53][54] 修订版欧洲抗风湿病联盟 (European League Against Rheumatism) 纤维肌痛管理的推荐在高质量综述和 meta 分析的支持下更加巩固，并建议对患者的管理应以循序渐进的方式开展，且主要目标为改善健康相关的生活质量。[55]

慢性头痛治疗

头痛治疗因诊断而异。不超过每周3天的不经常急性发作使用口服镇痛药进行急性期处理。

丛集性头痛（特发性、间歇性、单眼，持续时间短于2小时，每周超过3天）主要采用预防性治疗：[25]

  • 在丛集性头痛起病时，建议停用尼古丁和酒精。

  • 作为一线治疗给予维拉帕米，每日一次，持续6周。维拉帕米作为长期预防治疗非常有效。尽管证据不多，维拉帕米是首选的预防性治疗。[56] 以普通速度释放的制剂似乎比长效制剂更有效。

  • 若在治疗开始时头痛程度最强，作为预防治疗给予泼尼松龙。

在丛集性头痛发作期间，可以尝试补救治疗，包括：

  • 经面罩吸氧

  • 皮下注射用舒马曲坦

  • 鼻内用布托啡诺。

在大多数病例中，一次发作将在尝试超过2种补救治疗前自发消退。因此，一次发作时未能获益于吸氧的患者可以在下次发作时使用舒马曲坦。如果舒马曲坦亦无效，第三次发作时可使用布托啡诺。一般而言，除氧气之外，补救治疗的疗效不理想，应仅在对个体患者非常有帮助时用于重复发作。

镇痛药过度使用性头痛（双侧、持续性，持续8-24小时）的治疗侧重于药物解毒。[25] 患者应停用镇痛药和曲普坦类药物，每周逐渐减少一半或全部剂量的阿片类、布他比妥复方制剂（未在英国使用）及麦角胺类药物，然后使用低剂量非布洛芬非甾体类抗炎药或曲马多每日两次，在停用镇痛药后第一个月内或整个逐渐减量期间，重度疼痛时允许每日额外加量一次。应在停用镇痛药和曲普坦类药物或完成药物逐渐减量后1个月重新评估头痛模式。应维持对于每日头痛进行日记记录，以确保未再次过度使用速效药物。

紧张型或外伤后头痛（原发性头痛，双侧、持续性，持续8-24小时，每个月7-9天）可接受三环类抗抑郁药（例如阿米替林、多虑平）辅以替扎尼定等肌松药治疗，必要时通过放松训练和认知行为治疗予以支持。

非妊娠患者的慢性偏头痛（原发性头痛，双侧，持续 1-4 小时）需要避免酒精和咖啡因等诱发因素。在非妊娠偏头痛患者中，用于预防偏头痛的主要药物治疗为抗惊厥药（丙戊酸盐和托吡酯）、或加巴喷丁、或三环类抗抑郁药、或 β 受体阻滞剂。2018 年，欧洲药品管理局最终完成了对丙戊酸及其类似物的审查，并建议在妊娠期禁止将这些药物用于预防偏头痛，因为存在胎儿/儿童出现先天畸形和发育问题的风险。[57]在美国，妊娠女性禁止使用丙戊酸及其类似物预防偏头痛。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似物不得用于存在生育可能的女性患者。[57] 钙通道阻滞剂是偏瘫型和基底动脉型偏头痛患者的首选药物，且被广泛用于有先兆偏头痛。对于患有偏头痛的妊娠患者，可使用口服镁剂治疗避免触发因素。[58]

阿片类药物

疼痛治疗中常常使用阿片类药物，但在很多病例中，其镇痛效果随着时间推移而减弱。患者需要更高剂量的阿片类药物来维持相同水平的镇痛效果。然而，更高剂量伴随不良事件风险增加，包括药物过量、摔倒所致骨折、激素改变和疼痛敏感性增加。当每日的口服吗啡剂量超过 120 mg 时，危害风险显著增大，且无任何附加获益。[59] 美国疾病预防控制中心 (CDC) 关于使用阿片类治疗慢性疼痛的指导重点关注于患者选择、治疗的开始和继续、风险评估和停止治疗。[60]

使用阿片类药物治疗慢性非癌症疼痛时，建议采用以下试验期：[61]

  • 以低剂量开始治疗，然后逐渐增加剂量，监测有效性（功能改善或疼痛强度降低＞30%），并经常随访（每2 - 4周一次）。

  • 在以下情况下，剂量调整结束：

    • 达到最佳剂量

    • 在2次或3次剂量增加后观察到缓解不足

    • 患者出现无法接受的不良事件

    • 有误用征象。

  • 如果不良事件无法接受或阿片类药物的疗效不足，临床医生应停止或转换阿片类治疗。

鲜有证据证明长期阿片治疗对慢性疼痛具有疗效，相反，有证据表明长期阿片治疗使出现严重危害的风险上升，且这种风险似乎具有剂量依赖性。[62] 意外服药过量导致损伤的风险与使用阿片的作用时间具有相关性。临床医生应一并考虑开具的每日剂量以及阿片作用时间，尽可能使用短效药剂，在治疗的前两周内更是如此。[63] 应避免同时使用苯二氮卓和阿片，因为在剂量反应模式中，用药过量导致的死亡风险会上升。[64]

治疗结局评估

可通过比较治疗前和治疗后疼痛绘图与疼痛严重程度评分，容易地评估治疗结局。 11点疼痛严重程度评分（0 = 无痛，10 = 剧痛）可容易地被患者理解，且与整体改善评估相关。[65] 采用该量表，疼痛减轻至少2分提示患者评价为改善较大或非常大。

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