BMJ Best Practice

诊断步骤

以头晕和眩晕为主诉的患者，鉴别诊断依赖于详细的病史和体格检查。此外我们还应考虑影像学检查，例如后颅窝肿瘤的患者常表现出一系列与前庭功能障碍类似的症状。

病毒感染是迷路炎的最常见病因。多见于成年人。而细菌性化脓性迷路炎则更常见于中耳炎易感的儿童。不论是儿童还是成人，浆液性迷路炎都比化脓性迷路炎更为常见。

疾病史

典型的迷路炎患者常表现为眩晕（天旋地转感）伴恶心、呕吐。可同时伴有听力下降和耳鸣，前者通常为感音神经性聋（与内耳或第八对脑神经相关）而非传导性聋（继发于中耳损伤）。急性眩晕可持续长达72小时，过后常伴有持续性平衡失调以及与快速头位体位变化相关的短暂眩晕（数秒）。

确诊相关的病史询问关键点：

  • 请描述您的头晕（例如，天旋地转感、平衡失调、漂浮感或头重脚轻感）

  • 请描述您首次眩晕发作的情形，持续时间？

  • 您现有的头晕感持续多久了？

  • 您此前有过头晕或眩晕发作吗？

  • 头晕的频率？

  • 您有其他的相关症状吗（例如，听力下降、耳鸣或耳胀满感等）？

  • 体位改变会诱发眩晕吗？

  • 您有过头痛病史吗（例如，偏头痛或紧张性头痛）？

  • 您开始服用某种新药或更换过某种药物？

  • 哪些因素会加重或缓解头晕？

如果患者有过眩晕（天旋地转感）多次发作史，梅尼埃病的诊断应予以考虑。

其他神经系统症状的评估也很关键，如，构音障碍、吞咽困难、面部疼痛或麻木感、面肌无力、面瘫等，因为这些症状可能提示波及脑干的脑血管意外。伴或不伴耳鸣的明显听力下降有助于鉴别迷路炎与前庭神经炎。[1]

查体

急性发作的患者可能行走困难，常可见快相朝健侧耳的自发性、水平旋转性眼震（眼球快速、无意识的运动）。

应行直线连足行走和Romberg试验以评估患者的平衡功能，患者可能无法进行直线连足行走（一只脚仅接于另一只脚前行走），行Romberg试验（闭眼，双脚并拢直立）时身体倾倒。

512Hz音叉检查（置于前额或上列牙正中，询问患者哪侧耳声音更大）可快速定位患耳侧别以及判断听力损失为感音神经性还是传导性。单侧传导性聋时患侧耳听到声音更大，而单侧感音神经性聋时健侧耳听到声音更大。此检查结果结合Rinne试验结果可判断听力损失的类型。

Rinne试验可助于判断听力损失是继发于中耳（传导性耳聋）还是内耳或第八脑神经（感觉神经性耳聋）。512Hz音叉置于患者乳突部，声音刚好消失时患者示意，音叉移至耳前并询问患者是否听到声音。若音叉在乳突部时患者自觉声音更大，则为传导性聋，若置于耳前声音更大，则为感音神经性聋或为正常。

电耳镜或显微镜全面检查有助于判断是否伴中耳炎和胆脂瘤。耳溢液提示伴鼓膜穿孔的急慢性中耳炎，细致查看鼓膜全貌有助于判断是否伴胆脂瘤，应先清除外耳道内的分泌物遮挡。

应不合并其他神经系统症状，例如，上下肢无力、声嘶、面肌无力或面瘫。

若疑诊细菌性脑膜炎，应检查脑膜炎相关体征。例如，80%-90%的流行性脑脊髓膜炎患者在首发症状4-18小时后出现皮疹。皮疹并非瘀斑或紫癜性质，但少数患者可伴非特异性的红斑或斑丘疹状皮损。

应行指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验以评估小脑功能。

听力测试

听力测试对于评估听力损失程度及确定患耳侧别非常有效。迷路炎患者通常为感音神经性听力损失，但内耳畸形（如前庭导水管扩大）的患者也有类似症状，也可为感音神经性聋为主的混合性聋。

急性期不宜行眼震电图、旋转椅试验、前庭诱发肌源性电位等前庭功能检查。但迷路炎急性期过后，这些检查有助于判断前庭代偿程度以及病变定位。

实验室检查

继发于细菌性脑膜炎的迷路炎患者应接受脑脊液培养检查。如果患者临床表现不典型或有其他危险因素，还应行梅毒和HIV的血清型检查以确诊。[12]如果血清学检查都是阴性，应怀疑自身免疫状态（如，Cogan's综合征或Behcet's病）。如果患者有严重的恶心、呕吐，应行相关的基础代谢系列检查以选择合适的晶体液或电解质补充方案。

影像学检查

双侧不对称听力损失的患者应行钆增强磁共振进行耳蜗评估以检查其他原因造成的听力损失。例如，超过10%的听神经瘤患者表现为突发性耳聋。脑膜炎患者行钆增强磁共振示迷路强化显影高度提示听力损失的发生。[13]

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