BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目标在于根除细菌；抗微生物制剂是治疗的主要手段。

经尿培养证实为泌尿系统感染的有症状的男性应接受抗微生物制剂治疗。

经试纸或显微镜尿液分析检查为阳性的男性患者并有具体症状（排尿困难、尿频、尿急、耻骨上疼痛、或肋椎角疼痛）时应接受经验性治疗，直至培养的结果表明不存在显著细菌感染或基于抗生素敏感性建议更换一种不同的抗生素。

由于发生菌血症的风险，导尿管相关的泌尿系统感染（一种复杂性泌尿系统感染）必须谨慎治疗，但不推荐在留置导尿管的患者中筛查或治疗无症状性菌尿。[1][7]如果启动治疗，那么在开始使用抗生素前应更换导尿管。[27][28]

静脉用药治疗和住院适用于病情严重的患者，例如怀疑菌血症的患者。静脉用药治疗应持续进行直到患者病情稳定和无发热症状。由于优异的生物利用度，口服抗生素治疗可使用氟喹诺酮类作为静脉用药的替代。病情的严重程度是由患者的全身毒性反应来判断，如发热、心动过速、呼吸急促、低血压，或白细胞计数升高等症状。也可以基于患者无法采取口服药物来决定是否住院治疗（例如长期呕吐的病例）。对于免疫功能低下的泌尿系统感染的患者，临床医生应降低住院的标准。

抗生素的选择

男性泌尿系统感染的治疗不同于女性。大多数抗生素的推荐使用是根据女性的数据推导出，但男性复杂性泌尿系统感染更为常见。因此，虽然美国食品药品监督管理局 (FDA) 指出，对于无并发症的 UTI 患者来说，氟喹诺酮类药物相关的严重副作用可能超过其益处，[49]但是氟喹诺酮治疗通常适用于男性。

男女患者在治疗的目的（消除细菌）和治疗的主要手段（口服抗生素）上相同。此外，选择抗生素的基本原则没有区别，包括：

  • 明确导致感染的可能微生物

  • 明确患者先前的超敏反应

  • 权衡潜在的不良反应

  • 考虑肾脏或肝脏疾病的存在

  • 考虑治疗成本。

总体而言，大肠杆菌导致了大多数泌尿系统感染。然而，大肠杆菌在男性泌尿系统感染中所占比例还不到50%，因此必须考虑到更多其他细菌种类。[1][3][6][8][13][14][15][16][17][50]其他导致男性泌尿系统感染的微生物包括克雷伯菌、变形杆菌、普罗威登斯菌、肠球菌，和葡萄球菌。导尿管相关的泌尿系统感染也可能关联到假单胞菌和耐药微生物。[1]

使用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/ SMX）作为女性泌尿系统感染的一线经验性治疗[51]可能并不适用于男性。此外，如果本地大肠杆菌耐药比例低于20%，才推荐使用TMP/SMX作为一线治疗，美国研究的数据显示TMP/SMX的耐药范围为18%到22%。[50]德国一项涉及男性门诊患者的研究指出34%的患者对TMP/SMX耐药。[16]确定的会导致对TMP/SMX耐药的危险因素包括近期使用TMP/SMX或其他抗生素和近期住院治疗。[11]

针对男性泌尿系统感染抗生素治疗选择的试验很少。为数不多的涉及男性患者的试验结果表明TMP/SMX治疗成功率低。一项针对男性复发性泌尿系统感染的小规模研究结果显示，使用TMP/SMX治疗10天与治疗12周相比，微生物治愈率分别为3/15和9/15。[22]证据 B

与此相反，进行头对头比较研究发现对于微生物的治愈率，氟喹诺酮类药物在疗效和治疗时间上表现更好。

  • 一项涉及男性和女性复杂性泌尿系统感染的研究显示洛美沙星和TMP/SMX的治愈率分别为95%和43%。[52]证据 B

  • 在针对男性发热性泌尿系统感染的另一项研究中，2周的环丙沙星治疗与4周相比疗效相当。[17]证据 B

所有男性患者均应行尿培养以确保初始经验性抗生素的选择是合适的。但因为上面提供的数据和信息，氟喹诺酮类抗生素通常为最佳的一线选择。[21]但是，这一类抗生素的耐药性也在发展，所以在临床医生开始经验性治疗前，仔细做出泌尿系统感染的的初步诊断是很重要的。有学者建议在复杂性泌尿系统感染中选择疗程更短的高剂量左氧氟沙星（每日750mg治疗5天），但该项研究只有大约三分之一的研究对象为男性。[53]

TMP/SMX在治疗男性泌尿系统感染中为次要选择，但对于年轻男性患者，在无复杂性泌尿系统感染证据和考虑到本地耐药模式时，可被视为一线治疗选择。

呋喃妥因和β-内酰胺类抗生素在男性泌尿系统感染中较少应用，因为前列腺存在隐匿性感染的可能性以及这些抗生素的组织渗透性差。

如果住院和静脉滴注抗生素是必要的，则氟喹诺酮类药物是一线选择。注意，口服抗生素治疗，特别是环丙沙星，在包含141例肾盂肾炎、社区获得性泌尿系统感染或医院获得性泌尿系统感染患者的研究中，与静脉使用环丙沙星相比疗效相当。[54][55]

疗程

复杂性感染需要更长时间的治疗。大多数专家建议对复杂性泌尿系统感染患者的治疗最少14天，并且男性往往有复杂性泌尿系统感染。[1][13][28][56]进一步研究发现，男性泌尿系统感染的发病率与老龄化相关，对于老年患者建议最少14天的治疗。[13]最近的数据建议在复杂性泌尿系统感染中选择疗程更短的高剂量左氧氟沙星；但是，该项研究只有大约三分之一的研究对象为男性。[53]

在年轻男性中，复杂性感染更少发生。他们也可能有泌尿系统感染的明确风险，如性行为。在这种情况下，可能7天的治疗是足够的。

治疗失败和复发

尿路症状未消失，或出现并发症，则证明治疗失败，则应进一步用影像学检查综合评价尿路以发现可能潜在的结构或功能异常。识别和纠正这种异常对泌尿系统感染的成功治疗可能是必须的。

此外，对短程治疗反应较差可能预示着存在上尿路感染（肾盂肾炎），需要静脉注射治疗，或者它可能预示着有肾周脓肿而需要手术引流。对于治疗失败的男性应考虑泌尿外科会诊。

在完成急性泌尿系统感染治疗后，男性应接受2-4周的临床随访。在随访期间，不需要进一步检测，但医生应当确保症状消失和抗生素治疗完成，并设法查明可能预示复杂性泌尿系统感染的因素。患者应被告知复发性泌尿系统感染必须接受详细的尿路影像学评价。

无症状性菌尿

在大多数病例中，不推荐治疗无症状细菌尿，因为这不会改变发病率或死亡率。[7][46]然而，在可能会破坏尿路结构组织的泌尿外科手术操作前，应该对尿液灭菌以减小菌血症和败血症的风险。抗生素的最佳选择，以及治疗的开始时间和持续时间，没有明确的临床试验证据。然而，治疗建议应在泌尿外科手术操作前24至48小时内进行。

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