BMJ Best Practice

病因学

儿童期行为失眠通常表现为入睡或维持睡眠困难，常需要父母或其他看护人的干预以帮助他们克服困难。

入睡相关障碍是在孩子入睡时由于看护人给予相关的特定刺激（如被关住、抚摸、被照顾或唱歌哄睡觉）而形成，进而导致孩子无法自我入睡。

设限障碍通常是在孩子尝试跨越其父母设定的可接受的行为限制时出现。孩子可能会对父母设定的界限进行延伸，继而导致父母难以维持限定和/或撤销限定。父母不同的教养方式也会给孩子传递混杂信息，导致孩子不能理解所谓的界限，进而无视他们。孩子通常利用拖延战术以试图延缓睡觉,如夜里要求再一个睡前亲吻，再喝一杯水，或拒绝呆在床上和/或跑到父母的床上。

睡眠相位延迟障碍/综合征可能由部分大脑的结构变化所致，即所谓的突触修饰，这一过程通常发生在青春期。一般来说，青少年通常会推迟他们的睡眠时相。在没有外部因素导致他们的内部昼夜节律改变的情况下，青少年往往会推迟他们的睡眠时相以适应大于24小时的昼夜节律。[34]睡眠相位延迟障碍/综合征通常是由于睡眠卫生不良和外界压力（如学业、卧室环境干扰、电子媒介使用、[35]社会交往和体育活动）共同导致。这些都可以推迟入睡。工作日睡眠不足将会导致人们倾向于在周末睡懒觉以补充不足的睡眠，进而延迟昼夜节律。该综合征也可以由对夜间光线的高敏感性和某些生物钟相关基因差异所致。[7][36][37]

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)发生在孩子熟睡吸气期间上气道塌陷时，它是一种多因素疾病。病因包括:[38][39][40][41][42][43][44][45][46][47][48]

  • 颅面尺寸的相互影响:上颌骨发育不全、缩颌、小颌畸形和伴发颅缝早闭的先天性综合征都可减小上呼吸道孔径和缩窄口径。

  • 软组织增生（主要是腺样体和扁桃体）

  • 巨舌

  • 胃食管反流、过敏性鼻炎、接触烟雾等环境刺激物所致的软组织炎症

  • 肥胖者的颈部脂肪堆积

  • 肌张力基线水平较低

  • 由酒精、某些药物、某些遗传病所致的肌张力变化。例如，唐氏综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停的发展显著相关。

病理生理学

在阻塞性睡眠呼吸暂停中，吸气是由脑干呼吸中枢控制呼吸肌而触发的，进而通过上下气道向里吸入空气。在睡眠中，肌张力减低并且上气道口径减小。这会导致气流减少，有时甚至完全终止通气。根据流量限制的严重程度、持续时间和相关后果，这些事件可以分为原发性打鼾、呼吸用力相关觉醒、呼吸功能不全或呼吸暂停。[49]基于呼吸道阻塞的严重程度，可以诊断为原发性打鼾、上气道阻力综合征和轻、中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停。

分类

睡眠障碍的国际分类法（第二版）(ICSD-2)[4]

这是由美国睡眠医学学会（AASM）出版的睡眠障碍主要分类手册，其中包括结合ICD-9和ICD-10标准的分类法、诊断标准和鉴别诊断。[4]它将各种睡眠障碍细分为以下类型：失眠症、睡眠相关呼吸障碍、中枢源性睡眠过度、昼夜节律性障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍、孤立症状、正常变异、未解决问题和其他睡眠障碍。与该专著相关的疾病包括童年期行为失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停、发作性睡病、睡眠相位延迟障碍/综合征和睡眠卫生不良。

儿童期行为失眠被分为2个亚型：入睡类型和限制设置类型。

本标准改编自ICSD-2。[4]

儿童期行为失眠标准如下。

  • 基于患者或其他看护人报告的符合失眠症标准的症状。

  • 睡眠相关障碍包括以下每一项：

    • 入睡过程延长并且需要特殊关注

    • 入睡有很大问题或十分吃力

    • 在缺乏相关条件时，入睡会被显著延迟或睡眠被打断

    • 夜醒需要看护人干预以使孩子重返睡眠

    • 睡眠障碍不能用另一种睡眠障碍、医学或神经系统障碍、精神障碍、药物应用或药物滥用等更好地解释。

  • 限制设置障碍包括以下内容：

    • 个体入睡或维持睡眠困难

    • 个体拖延或拒绝在合适的时间内入睡，或者夜醒后不愿再入睡

    • 看护人在孩子建立正确的睡眠行为中显示出不充分或不恰当的限制设置

    • 睡眠障碍不能用另一种睡眠障碍、医学或神经系统障碍、精神障碍、药物应用或药物滥用等更好地解释。

阻塞性睡眠呼吸暂停标准如下。

  • 看护人发现孩子睡觉时有打鼾、呼吸困难/阻塞或二者兼有。

  • 看护人报告有以下现象中至少一条：

    • 吸气时胸腔反常向里运动

    • 运动觉醒

    • 多汗

    • 白天过度睡眠、多动或攻击行为

    • 生长迟缓

    • 晨间头痛

    • 继发性遗尿。

  • 多导睡眠图（PSG）记录显示每小时有≥1个可得分的呼吸事件（如至少持续2个呼吸周期的呼吸暂停或低通气）。

  • 多导睡眠图记录显示出以下观察结果中的任何一个。

    • 以下项目至少一项：

      • 因增加的呼吸运动所致的睡眠中频繁觉醒

      • 与呼吸暂停发作相关的动脉血氧饱和度下降

      • 睡眠中高碳酸血症

      • 食管负压显著改变。

    • 食管负压显著改变或周期性高碳酸血症，氧饱和度下降，或睡眠中与打鼾相关的高碳酸血症或氧饱和度下降，吸气时胸腔反常向里运动，并且具备下列两项中至少一项：睡眠中频繁觉醒或食管负压显著改变。

  • 这种障碍不能用另一种睡眠障碍、医学或神经系统障碍、药物应用或药物滥用等更好地解释。

发作性睡病伴猝倒标准如下。

  • 患者诉每天都有日间过度睡眠并持续至少3个月。

  • 出现过明确的猝倒病史，所谓猝倒是指在情绪诱因下出现的突然的、一过性肌肉失张力发作。

  • 发作性睡病伴猝倒的诊断需要通过具有多重睡眠潜伏期试验（MSLT）的夜间多导睡眠图来证实。在多重睡眠潜伏期试验中平均睡眠潜伏期≤8分钟，或者在保证试验前夜充足夜间睡眠（6小时以上）的基础上监测到≥2次入睡的快眼动相（SOREMs）。另外，脑脊液下丘脑分泌素-1水平≤110pg/mL，或者低于平均正常参考值的三分之一。

  • 睡眠过度不能用另一种睡眠障碍、医学或神经系统障碍、精神障碍、药物应用或药物滥用等更好地解释。

发作性睡病可以不合并猝倒，但是它可能需要数年时间才会依次出现所有症状，最后才能被诊断。发作性睡病可以合并晚发性猝倒。

睡眠相位延迟障碍/综合征的诊断如下。

  • 该疾病存在与被要求的睡眠和觉醒时间有关的主要睡眠时相延迟，表现为长期或反复出现不能按照渴求的符合社会习惯的时间入睡或觉醒。

  • 当他们被允许可以选择自己更喜欢的作息时间表时，患者将会表现出与其年龄段相符正常的睡眠质量和持续时间，并且在24小时的睡眠-觉醒模式中维持着一种延迟但稳定的生物节律。

  • 至少7天的睡眠日志或者活动记录检查监测（包括睡眠日记）显示出稳定的习惯性睡眠期时间延迟。

  • 睡眠障碍不能用另一种睡眠障碍、医学或神经系统障碍、精神障碍、药物应用或药物滥用等更好地解释。

睡眠卫生不良的标准如下。

  • 患者的症状符合失眠症标准。

  • 失眠出现至少1个月。

  • 睡眠卫生不良具备至少一项以下提及的表现：

    • 不良的睡眠时间安排包括频繁的日间小睡、睡眠或觉醒时间选择性高度多变或者在床上度过的时间太多

    • 习惯性使用含酒精、尼古丁或咖啡因的物品，尤其在睡觉前使用这些物品

    • 经常在床上进行除睡觉以外的其他活动（如吃饭或看电视）

    • 不能保持一个舒适的睡眠环境。

  • 睡眠障碍不能用另一种睡眠障碍、医学或神经系统障碍、精神障碍、药物应用或药物滥用等更好地解释。

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