BMJ Best Practice

诊断步骤

为了正确地诊断睡眠障碍，充足的睡眠和病史采集很有必要。某些特定的情形需要通过检查来辅助诊断。

高危因素和全面的病史

由于腺样体、扁桃体与上呼吸道相对大小的高峰，3~6岁是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的发病高峰年龄。过敏、腺样体扁桃体肥大、巨舌、胃食管反流或颅面畸形的病史可能会提示阻塞性睡眠呼吸暂停。唐氏综合征也是一个重要危险因素。肥胖、吸二手烟、肌张力减低和饮酒也会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。高血压也可导致。

行为失眠的发病高峰年龄为≤5岁。管教方式不统一可能是促发因素。青春期是阻塞性睡眠呼吸暂停发病的第二个高峰年龄，与睡眠相位后移障碍/综合征、睡眠不足有关，尤其在肥胖青少年中多见。[56]

全面的系统回顾（包括精神、神经、耳鼻喉、口腔、呼吸、心脏、胃肠道、过敏、肌肉骨骼、内分泌）是必要的。由于许多药物具有镇静和兴奋作用，可对睡眠结构和睡眠延迟产生显著影星，因此药物（包括剂量和给药时间）需要重点关注。可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停的药物包括巴氯芬、苯二氮卓类和某些镇静催眠药。既往史（包括手术史，尤其是与腺样体和扁桃体相关的手术史）十分重要，对于阻塞性睡眠呼吸暂停、异态睡眠、发作性睡病、继发性夜间遗尿的家族史也应该进行回顾。[57]

既往睡眠情况

睡眠日记对了解潜在睡眠障碍的病因能提供有价值的信息。具体细节应包括入睡和觉醒次数，以及在这些时间段内孩子的行为。应格外注意孩子睡着时是否有窒息或过度打鼾，因为这些表现也可以出现在阻塞性睡眠呼吸暂停中。腿的过度运动可能提示不宁腿综合征。发作性睡病可能会出现异常行为，同时伴随入睡前或半醒时出现幻觉。

既往睡眠情况包括对孩子24小时作息时间表的回顾，通常始于晚餐时间，晚餐后活动，常规入睡开始时间及他们的组成部分和发生地点，孩子上床睡觉的时间，孩子放上床时是醒着还是睡着，是否在入睡时有身体接触或音乐，熄灯时间。拒绝在自己的卧室睡觉与童年期行为失眠有关，但这需要与焦虑和创伤后应激障碍(PTSD)相鉴别。睡眠时间表不稳定常见于睡眠相位后移性失眠。

需要记录夜醒的频率、持续时间、是否喂养、孩子如何回到睡眠状态以及孩子是在什么地方重返睡眠的。早晨觉醒时间及其在工作日、周末和节假日之间的差别也需要关注。同时需记录小睡，包括固定的或临时的（如上学或放学睡在车里），小睡的时间点和持续时间，孩子是如何入睡的（比如是自己睡的还是被抱着睡着的），睡后是否恢复精神。要注意关注当孩子与其他看护人（如在学校，和保姆在一起，在外过夜，与父母中的其中一方）在一起时，孩子的入睡难易程度或表现是否有差异，因为这些可能提示行为睡眠障碍或焦虑。睡眠环境也有关联，在评估行为睡眠障碍时询问睡觉地点很重要（如自己的卧室，与兄弟姐妹一起，父母卧室，开始在自己房间之后跑到父母卧室）。深入的问题还包括睡眠环境是否黑暗、安静，房间里是否有宠物，是否使用电脑、电视、手机或MP3。所有这些都可能干扰孩子入睡，并与睡眠相位延迟和睡眠不足有关。

需要询问的问题有阻塞性睡眠呼吸暂停的症状如打鼾、窒息、喘息、张口呼吸，及它们出现的频率及特点，孩子睡觉时是否颈部伸展、盗汗、呼吸暂停、睡姿(仰卧位、俯卧位、坐位)；使用的枕头数量、睡眠不安、周期性四肢运动或继发性夜间遗尿。应询问父母孩子是否存在梦游、说梦话、觉醒障碍、夜惊或噩梦症状。应询问孩子关于发作性睡病的症状：日间过度睡眠、发作性睡眠、猝倒、入睡前或觉醒时的幻觉或睡眠瘫痪。

过度暴露于夜间光线刺激是青少年睡眠相位后移障碍/综合征的因素之一。日间过度睡眠存在于许多睡眠障碍中，更常见于年长儿童和肥胖儿童。有研究发现80%的美国青少年每晚睡眠时间少于所推荐的9小时，在这样的背景下，应重点考虑关于日间过度睡眠的自述。[8]

检查和诊断

针对怀疑的睡眠障碍进行检查

阻塞性睡眠呼吸暂停

  • 有陪伴的多导睡眠图检查是确诊阻塞性睡眠呼吸暂停的唯一方法，而且被认为是首选的诊断检查。[25][26][58]在成人使用无陪伴的多导睡眠图越来越受到关注。[59]但是它不推荐在儿童中使用。[60]

  • 颈侧位片和鼻内窥镜检查对评估腺样体扁桃体肥大的敏感性有限，但还是可以使用。

  • 呼吸描记图是有一定限制，无陪伴的多导睡眠图所提供的信息少于标准多导睡眠图，并不如标准多导睡眠图敏感。它可以用来评估与氧饱和度下降、胃食管反流、心动过缓、心动过速相关的呼吸暂停。

  • 夜间血氧定量法可作为一种衡量阻塞性睡眠呼吸暂停儿童疾病严重程度和对围手术期的治疗进行规划的工具，但检查结果正常并不能排除阻塞性睡眠呼吸暂停。[61]阻塞性睡眠呼吸暂停患儿的PaO2基线水平相对较高，当PaO2有较大幅度下降时才能降低脉搏血氧饱和度，所以许多患有阻塞性睡眠呼吸暂停的孩子并不会因为阻塞出现显著的氧饱和度下降。

儿童期行为失眠

  • 通过病史和睡眠日记可以诊断。活动记录检查（记录活动监测）可用于既往睡眠情况有问题的病例。多导睡眠图不常规推荐，除非考虑存在其他合并症时才考虑应用。[5][62][63]

睡眠相位延迟障碍/综合征

  • 睡眠日记和活动记录检查是推荐用于评估病情的2种诊断工具。[64]多导睡眠图不常规推荐，除非存在其他合并症时才考虑使用。

发作性睡病

  • 通过病史和包含多重睡眠潜伏期试验（MSLT）的多导睡眠图可以诊断。多重睡眠潜伏期试验是发作性睡病的诊断试验，并有助于评估导致睡眠过度的其他原因。应该按照标准方案进行多重睡眠潜伏期试验，理想状态下，应记录总睡眠时间中大于6小时的完整夜间多导睡眠图，并且停用可以对睡眠模式有不利影响的药物，如抑制快速眼动相的药物。[65]睡眠延迟试验不作为评估阻塞性睡眠呼吸暂停的常规检查，因为它对持续气道正压通气（CPAP）、失眠症或昼夜节律性障碍也有反应。[65]

  • 人白细胞抗原检查对发作性睡病是敏感的，但非特异性。[66]某些人类白细胞抗原类型(HLA-DQB1*0602,HLA-DR2和HLA-DQ1)容易出现在发作性睡病伴猝倒患者中，而且在不合并猝倒的发作性睡病中出现频率较低，但它们在普通人群中出现的百分比也比较高，因此其临床应用相对有限。[66]

  • 脑脊液下丘脑分泌素水平不常规检测，但是他们在发作性睡病的患者中通常较低。

活动记录检查可用于患者和看护人对睡眠情况描述不一致时。活动出现变化可能是由于睡眠时间表不稳定、昼夜节律紊乱或睡眠不足造成。视听记录对于发生频率较少、不容易被多导睡眠图监测到的情况有一定帮助。

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