BMJ Best Practice

治疗步骤

导致儿童睡眠障碍的原因通常不止一个。如果不详细询问病史，要想找到儿童睡眠障碍的解决方法是比较困难的。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

增殖腺扁桃体切除术被认为是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗。[53][75][76]通常79%~92%的儿童有效，然而一些研究已经证实少部分患者（尤其是肥胖儿童）的阻塞得以完全缓解。[77][78][79]大型多中心试验已证实接受增殖腺扁桃体切除术的阻塞性睡眠呼吸暂停儿童较对照组在行为和生活质量上有改善。[80]已经证实应用孟鲁司特和/或鼻内布地奈德对增殖腺扁桃体切除术后的轻度残留病变有改善。[81]

对于年龄约 5 至 10 岁的儿童，增殖腺扁桃体切除术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停改善了大多数生活质量和症状的严重程度的测量值，[82]但导致临床上体重显著增加，乃至影响到基线超重的儿童。[80][83][84]对于 24 个月以下的儿童，有时会因为担心出血和其他术后并发症而不愿意接受增殖腺扁桃体切除术。[85]在一些增殖腺扁桃体切除术后未治愈或不可行手术治疗的实例中，可以选择持续气道正压通气（CPAP）治疗。[86]成功使用持续气道正压通气（CPAP）以得到较好的依从性和持久性，需要耐心、多学科方法以及密切随访。通过行为干预来提高持续性气道正压通气的依从性，是儿科睡眠医学的中流砥柱，也在成人睡眠医学中越来越被认可。[87]

如果有潜在的颅面结构畸形，有时会推荐行颅面、上颌和/或下颌手术。手术也被推荐用于不能耐受持续性气道正压通气的患者。[88][89]口腔正畸（如上颌扩展）已经证实对治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有效。[90]

处理和治疗其他可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停的潜在问题也很很重要。这包括治疗慢性过敏性鼻炎、胃食管反流或肥胖，避免吸二手烟或加重的药物；如果阻塞性睡眠呼吸暂停仅出现在维持某些睡眠姿势时，应加以避免。

儿童期行为失眠（BIC）

当处理两种类型儿童期行为失眠(入睡相关障碍和限制设置睡眠障碍)时，将这些旨在修正问题行为的干预措施与综合措施相结合，对于促进治疗的实施也很重要。这包括保持维持夜间睡眠和小睡的规律时间表，确保孩子在床上呆的时间是适于年龄的，实施规律的床上睡眠时间和改善睡眠卫生。看护人对于采取的方法达成一致也是极其重要的，因为混淆的信息往往会导致孩子不能理解他/她的期望到底是什么，最终导致行为修正的失败。[91]证据 C

入睡相关障碍可以通过隔离的方法来治疗(如让醒着的孩子去睡觉，关上门并任由他/她哭直到睡着)，改良隔离法（如让孩子去睡觉，在他醒着的时候离开房间，每隔一段时间返回房间检查他/她，给孩子传达他/她需要睡觉的信息，同时让孩子放心他/她没有被抛弃），父母存在时的隔离（如让孩子去睡觉，在他醒着时父母坐在卧室的椅子上并背对着孩子，不对孩子进行审查以使他/她得以放松而进入睡眠），通过积极的睡眠规律来淡化睡眠时间（如给予孩子积极的睡眠规律，让孩子比平时晚睡），设定孩子觉醒时间（如在固定的时间间隔让孩子醒来，而抢先于他/她自己的觉醒模式)。这些干预措施可以改善睡眠。证据 C这些与减少发脾气也有关。证据 C在帮助治疗入睡相关障碍中父母的教育也是很重要的。所有这些方法都显示有效。[5]

限制设置障碍的治疗也需要对该疾病的本质进行教育，且有赖于孩子的年龄、孩子在修正睡眠相关行为的主动参与。越小的孩子越不愿意呆在床上，使用一道或两道门（根据孩子翻越它的能力而定）通常是非常有效的。对于年长的孩子，向他们描述期望的结果，当他们通过时制定分级奖励系统来正性强化都是有效的。如果孩子因隔离而有明显的焦虑，从而导致父母不得不睡在孩子的卧室里（或者孩子睡在父母的床上或卧室里），实施修正隔离方案可以有效解决。例如，父母先在孩子卧室地板的床垫上睡一整晚，随后一旦孩子睡着父母就离开卧室，之后父母开始在孩子将要睡着前的一小段时间间隔里离开卧室，然后逐渐强化，直到孩子不再需要父母的存在。

除了非常特殊的情况外，褪黑素不是睡眠相关/限制设置障碍的治疗方法。褪黑素已被用于在注意缺陷多动障碍和自闭症谱系障碍儿童的睡眠诱导中，并有较好的效果，但是由于它不是受管制的物品而且不同制造商之间的变动很大，所以目前最佳剂量仍不清楚。[92][93][94]它的使用和所给剂量需要在专家的咨询下进行。行为干预在其他方面健康的孩子中是首选。[95]褪黑素可能会带来小的额外获益。

脑性瘫痪或神经发育迟滞

应首先考虑行为修正联合综合措施。在一定时间段内可能它的获益并不明显。褪黑素被发现可缩短神经发育迟滞儿童的入睡潜伏期。[96][97]它的启用和所给剂量需要在专家咨询下进行。其他的药物成分需要逐个分析，并寻求专家指导。

睡眠相位延迟障碍/综合征

治疗睡眠相位延迟障碍/综合征的方法包括在工作日和周末，上学和放假期间保持规律的时间表，尤其强调觉醒时间。鼓励早晨暴露于强光刺激，同时强化唤醒时间的概念，唤醒时间是指个体离开床面的时间，而不是他或她躺在床上一会儿醒一会儿睡的2个小时。良好睡眠卫生的教育、睡眠驱动、咖啡因和某些药物的影响也很重要。睡前2小时内减少光线刺激很重要。

睡眠卫生包括睡前8小时内避免摄入咖啡因，睡前2小时内减少强光刺激，将电子媒体移出卧室，包括电视、电动游戏、电脑、手机和MP3，避免带着耳机、听着MP3入睡，将宠物移出卧室，保持卧室黑暗、安静和适宜的环境温度。

昼夜相位颠倒的例子较为极端，通过时间疗法以3小时的增量日以继夜地逐渐推迟睡眠时间直到恢复理想的睡眠时间，这种方法可能非常有效。时间疗法以3小时的增量推迟睡眠时间，以使生物钟与外部时钟同步。它通常用于严重睡眠相位后移障碍/综合征的患者，通过越来越晚的熬夜，而不是尝试越来越早的睡觉而达到再同步化。同时要记住，如果有大的昼夜相位颠倒，早晨暴露于强光刺激事实上仅有助于延迟生理入睡时间。

使用褪黑素显示对提前生物节律有效。[98][99]证据 C褪黑素已被用于在注意缺陷多动障碍和自闭症谱系障碍儿童的睡眠诱导中，并有较好的效果。[94][100]但是由于它不是受管制的药物而且不同制造商之间的变动很大，所以目前最佳剂量仍不清楚，且难以做出决定。[92][93]行为、时间表和睡眠卫生是需要首先解决的问题。需要清楚这些才是真正有影响的因素，而仅服用一片药不会解决问题。目前尚无正式标准规定何时开始使用褪黑素。它的使用和所给剂量需要在专家的咨询下进行。

发作性睡病

这些孩子需要频繁安排小睡。任何药物使用需要咨询专家：兴奋剂如哌醋甲酯、莫达非尼或右苯丙胺治疗日间过度睡眠；氯丙咪嗪、丙咪嗪、普罗替林、文拉法辛、氟西汀或羟丁酸钠治疗猝倒。[101][102]

视障儿童

这类人群中睡眠障碍具有较高的发生率，且其复杂的病理生理学使得治疗复杂化。目前缺乏对这类人群合适治疗方案的相关证据，有待进一步研究。[103]

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