BMJ Best Practice

诊断步骤

根据病史和主要症状进行全面综合的诊断评估，可从临床上对青少年和青春期前抑郁症进行诊断。从多个渠道获取患者的信息，应包括但不仅限于儿童、父母和学校（老师、辅导员），这对做出准确的诊断至关重要。

父母、其他看护者或者儿童或青少年自己可能会引起医生对症状和体征的初步关注。或者，可以根据以下筛查做出诊断。对于在初级医疗卫生系统中发现具有抑郁疾病危险因素的儿童和青少年，需要进行抑郁症筛查。到精神疾病医疗机构进行治疗的儿童，总是需要做抑郁症筛查，因为抑郁症与其他精神疾病共患的可能性非常高。

儿童抑郁症没有特异性检查方法。甲状腺功能减退、贫血、自身免疫性疾病、维生素缺乏和传染性单核细胞增多症可能会引起抑郁症的症状。炎症性肠病、哮喘和癫痫，以及引起抑郁药物（包括皮质类固醇）的使用也可增加患抑郁症的风险。应该对患者进行基线全血细胞计数和分类计数以及甲状腺功能检测，以排除可能导致抑郁症的内科原因，特别是如果患儿出现这些疾病的其他症状，或者如果患儿有这些疾病的患病风险。

病史

应分别对父母和儿童进行面谈。特别是对青春期儿童而言，首先面谈会提高青少年合作的可能性。应针对以下方面对患儿进行检查，这对做出诊断是重要的：

  • 抑郁症状持续的时间

  • 可能的诱因

  • 任何功能的改变。

青少年和青春期前的抑郁往往因失去了挚爱的亲人（包括宠物）、因为搬迁失去了同伴的支持、以及与朋友和/或父母发生冲突等因素而诱发。仔细回顾以下要点，将有助于排除鉴别诊断和制定治疗计划：

  • 发育史

  • 医疗史

  • 有共患精神病、物质使用或滥用

  • 精神疾病的家族史，特别是抑郁和双相障碍。

与抑郁症密切相关的高危因素包括抑郁症家族史、父母具有其他精神病变、应激或创伤、女性、性取向异常（女同性恋、男同性恋、双性恋、变性人、性向模糊 [LGBTQ]）、其他精神疾病或慢性疾病的个人史（例如，焦虑）、产后、邻里和社会不稳定以及使用免疫抑制药物。

《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版 (DSM-5)：重症抑郁发作标准

如诊断重症抑郁障碍，儿童患者必须在连续两周时间内出现以下 9 个症状中的至少 5 个症状，这表明他或她的日常表现出现明显改变，并至少出现抑郁或易激惹情绪或快感缺乏三者之一：[1]

  • 抑郁或易激惹情绪

  • 兴趣减少或缺乏乐趣

  • 注意力降低或犹豫不决

  • 失眠或睡眠过度

  • 食欲改变或体重变化

  • 过度疲乏

  • 无价值感或过度内疚

  • 反复出现死亡念头或有自杀意念

  • 精神运动性激越或迟缓。

此外，这些症状导致患儿在学校、社会和/或家庭出现明显的功能障碍。悲伤反应不能较好地解释所出现的症状，而且这些症状也不是毒品或疾病导致。患儿应该没有躁狂或轻躁狂发病史。

重症抑郁障碍 (MDD) 可根据发病次数进行分类。

  • 单次发作 MDD：出现一次严重抑郁发作，不是情感分裂性精神障碍的一部分或某种精神失常的症状表现；不是躁狂或轻度躁狂发作。

  • 复发性 MDD：与单次发作 MDD 的标准相同，但至少出现两次严重抑郁发作。

MDD 还可以根据严重程度的三个等级进行分类：

  • 轻度

  • 中度

  • 重度，伴有或不伴有精神病特征。

对如何判定严重程度的等级没有明确定义。个别医生根据大脑半球功能障碍评分、症状的严重程度和数量来判断抑郁症的严重程度。对于伴有精神疾病特点的重症形式，患者的精神病特点可能与心境一致或不一致，取决于患者妄想或幻觉的内容是否与抑郁的主题一致。

有 9 个指征：

  • 伴随焦虑苦恼

  • 具有混合特征

  • 伴随紧张症

  • 有忧郁特征

  • 具有非典型特征

  • 伴有与心境一致的精神病特征

  • 伴有与心境不一致的精神病特征

  • 围产期发病

  • 具有季节模式。

《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版 (DSM-5)：持续性抑郁障碍标准（在 DSM-IV 中被称为心境恶劣）

儿童需要至少具有 3 个以下症状，在一天或一年的大部分时间发病，且至少持续一年，并且悲伤或易激惹情绪是其中之一：[1]

  • 悲伤或易激惹

  • 食欲增加或下降

  • 失眠或睡眠过度

  • 疲乏

  • 自尊心降低

  • 注意力较差或犹豫不决

  • 感到绝望。

此外，做出持续性抑郁障碍的诊断还需符合以下标准：

  • 在一年中，儿童每次持续两个月以上的时间出现悲伤或出现易激惹，以及其他两种症状

  • 这些症状导致患者出现严重的情绪压抑或多功能障碍

  • 患者从未出现过躁狂或轻躁狂发作，或者出现符合循环性精神障碍标准的症状

  • 症状不是由药物导致的医学原因所引起的

  • 患者所出现的症状不能被分裂情感性障碍或其他精神异常解释。

主要症状

应该按照 DSM-5 诊断标准，询问儿童和父母的特异性抑郁症状。患者常见的症状包括悲伤和/或易激惹、注意力下降和学习成绩差、活动乐趣减少、疲乏、食欲改变、睡眠困难、自尊心低、绝望、过度内疚和自杀的想法。抑郁症患儿的常见表现是回避社交或社交关系的变化。虽然不属于 DSM-5 的诊断标准，但在抑郁症患者，特别是在较年轻的抑郁症患儿中，常表现为较多的躯体症状主诉。自评和家长评定量表以及临床评定量表有助于发现患者的症状。这些量表可以用于整个治疗过程，以便更有效地监测症状是否得到改善或进一步恶化。

此外，临床医生需要会诊患儿的躁狂和轻躁狂症状，例如情绪高涨、睡眠需要减少、自大狂，同时还要回顾家族史，以排除患有双相障碍的潜在可能性。双相障碍成人患者经常报告他们的最初症状表现为抑郁。所有出现抑郁的儿童和青少年应筛查躁狂症状。

排除患者抑郁表现是正常的伤恸反应，这非常重要。尽管抑郁症状可能增加儿童和青少年采用各种药物进行自治的风险，但要排除患者的临床表现是由某些药品（毒品）导致的结果。

损害

需要包括当前抑郁症状造成的功能缺损的评估。在一处或多处功能区域（例如学校、家庭、社会坏境）造成严重损害的抑郁症状才符合 DSM-5 重症抑郁障碍或持续性抑郁障碍（心境恶劣）的标准。关于抑郁症状和功能缺损严重性的信息将指导治疗方法。

抑郁症常与青春期物质滥用一同发生。此外，某些药物已被证实可能会引起抑郁症状。[51][52] 根据 DSM-5 诊断标准，如果认为患者出现的症状与某种物质或药物直接有关，那么不应该诊断为重症抑郁障碍或持续性抑郁障碍（心境恶劣）。

查体

没有特异性的查体结果说明患者患有抑郁症，但是查体有助于排除与抑郁有关的内科疾病。与之相关的内科疾病包括：

  • 传染性单核细胞增多症

  • 维生素缺乏

  • 贫血

  • 药物滥用

  • 甲状腺功能障碍。

在许多病例中，这些疾病的症状与抑郁症的症状难以区分（例如，缺乏精力、食欲不振、嗜睡），这点应在查体和后续检查中牢记。随着青少年肥胖率的增加，微量营养素缺乏症（例如，维生素 B12、铁、叶酸、维生素 D）也在增加，而肥胖者可能同时出现抑郁。[57]

对儿童的注意力、情感、言语、肌动活动、思维过程、思想内容、自杀和他杀的意念、幻觉、妄想、洞察和判断等方面进行心理检查，将有助于确定适当的治疗等级和治疗方法。可能会注意到患者精神运动性焦虑或迟滞。

检查

应将针对抑郁的可逆原因进行的病情检查考虑为标准临床实践。最常见的基线检查包括：

  • 全血细胞计数（以及分类计数）

  • 血清促甲状腺激素 (thyroid-stimulating hormone, TSH) 和游离甲状腺素

  • 尿液药物筛查

  • 筛查是否存在维生素缺乏，尤其是维生素 B12、叶酸和维生素 D。

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