BMJ Best Practice

治疗步骤

根据已出版的治疗指南，包括美国儿童与青少年精神病学会 (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP) 的实践参数、[69] 根据专家共识和经验性证据制定的青少年抑郁症初级医疗保健指南 (Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care, GLAD-PC)[70] 基于得克萨斯州儿童用药规则项目 (Texas Children's Medication Algorithm Project, CMAP) 的专家共识会议，[71] 英国国家卫生与诊治优化研究所 (NICE) 制定的儿童和年轻人抑郁症的临床指南[72] 澳大利亚国家卫生与医学研究委员会 (Australian National Health and Medical Research Council, NHMRC) 发布的青少年和年轻成人抑郁症指南。[73]

应对患者做全面的评估，回顾其来自多方面的疾病史，这对做出准确诊断至关重要。应仔细评估患儿和其他人的安全，以及抑郁的持续时间和严重程度，这些有助于确定恰当的治疗等级和治疗方式。持续评估患儿安全、症状和对治疗的反应，对限制副反应、优化和指导治疗方案等方面很重要。

治疗阶段

抑郁症的治疗可分为 3 个阶段。

  • 急性期：持续 6-12 周；这个阶段的目标是使患儿病情缓解（即，使患者无症状或仅有轻微症状）。

  • 巩固期：紧随急性期，持续 6-9 个月；这个阶段的目标是预防复发。应使用急性期治疗的相同剂量继续给予治疗。正如心理治疗和药物治疗研究所证明，如果不继续治疗，复发率非常高。证据 A 采用氟西汀时，即使继续治疗，许多儿童和青少年仍然会复发。现已发现，与历史对照相比，在急性期认知行为疗法 (cognitive behavioural therapy, CBT) 后继续 6 个月的认知行为疗法会显著降低复发率 (6% vs 50%)。[75]

  • 维持期：对一些患者，此期的治疗跟随在巩固期治疗之后；建议有复发风险的年轻患者进行 1-2 年的维持期治疗（例如，那些具有高遗传负荷、慢性抑郁症、多次发作和严重发作的患者）。目前已有一篇小型儿童抑郁症维持期研究的报告。证据 C 尽管需要更大型的研究，但治疗诊断指南推荐维持治疗。

针对患儿及其父母开展良好的联合治疗、为他们提供心理健康教育、将患儿家庭纳入治疗决策过程，可以在整个治疗阶段改善患儿的依从性、促进积极的结果。

针对有伤害自己和他人风险的患儿的紧急措施

对于具有严重自杀意念且不能确保安全、或有严重精神病的抑郁症儿童和青少年，需要紧急转诊至急诊科。以下情况可能需要住院治疗：

  • 进行紧急的精神卫生评估

  • 确保患者和/或他人的安全

  • 稳定患者。

所有患者的初始步骤：短期积极监测

对于无合并症的抑郁症患儿，建议对其开展一个短期（≤4 周）的积极监测，同时给予患儿和家长包括心理健康教育在内的支持疗法。轻度抑郁往往无需特异性治疗就会好转。儿童往往对安慰剂有较好的反应。[77] 如果患儿症状严重，那么可能有必要削减常规 4 周的监测期。如果患儿抑郁症状变得严重，或者有自杀意念或发展为精神病，可能需要对患儿立即开展治疗和高级别治疗（例如，入院治疗）。

对生活方式（改变饮食和运动）的评估和建议可能有利于治疗，并取得更好的结果。有越来越多的证据支持使用体育锻炼来预防和治疗抑郁症。多个对照研究已证实，在减少成人抑郁症状方面，锻炼有与抗抑郁治疗相媲美的疗效，并比安慰剂有更好的效果。[78] 一项研究表明，有规律的锻炼显著降低成人发展为精神抑郁的风险。[79] 虽然目前还没有已发布的小儿抑郁症研究结果，但有多项研究正在进行。

除非患儿抑郁症严重程度增加或症状持续，通常除了管理伴发疾病和特定的顽固症状，无需进一步的治疗。

辅助治疗

通常，辅助药物用于治疗抑郁症相关的症状（例如，失眠和易激惹），并在目标症状消失后停用。各种程度的抑郁症患儿在任何治疗阶段可能都需要辅助治疗。一个重要的问题是治疗持续时间。由于一些抑郁症状可能需要很长时间才能消退，某些患儿在急性治疗阶段可能需要尽早开始辅助药物治疗。

失眠是抑郁症的常见症状，并且也是常见的残留症状。[80] 抗抑郁药可能不足以解决失眠，所以添加睡眠辅助药物（例如，褪黑激素、抗组胺药），或者对失眠患儿使用循证的社会心理干预措施，可能有助于在急性治疗期较早时解决失眠问题。对比较氟西汀与安慰剂的两项研究进行事后联合分析表明，与安慰剂相比，氟西汀治疗失眠的青少年患者没有得到更多的改善，而没有失眠的青少年采用氟西汀治疗比安慰剂更有效。[81] 在儿童患者中，尚无对照研究显示添加睡眠药物是否会改善抑郁症的治疗结局。然而，在 TORDIA 研究中，与不使用睡眠药物的患者相比，使用曲唑酮的青少年对治疗响应的可能性要低 6 倍，而使用其他睡眠药物的患者与不使用睡眠药物的患者的效果相似。[82]

对精神病性抑郁或易激惹，可同时使用非典型抗精神病药物和抗抑郁药物。只有当抗抑郁治疗不足以控制这些症状时，才有必要采用此种治疗方案。对于轻度和低风险的精神病性症状或易激惹，抗抑郁药治疗可能足够，因为精神病性症状可能随着抑郁症的改善而消失。

其中一些药物在部分国家被认为属于超适应证使用，在这些国家中，只有对小儿精神异常治疗有经验的专科医师才可以开这样的处方。现已有北美[69][83] 和英国的处方指南。[72]

共病

在所有治疗阶段都需要考虑共病，这是一个重要的考虑因素。焦虑障碍和 ADHD 是常见的共病。对焦虑症的心理治疗可能与抗抑郁治疗同时开始。然而，不建议同时使用抗抑郁药和其他治疗共病的药物。需要首先治疗原发性疾病或造成功能损伤最严重的疾病。然后如果需要，可逐渐开始针对目标共病的第二种和第三种治疗（例如，抗抑郁药使用后，可紧随其后开始使用兴奋剂）。

轻度抑郁：积极监测改善不足

对积极监测无反应的轻度抑郁患儿，如果可行并适用，可使用一个疗程的特异性循证心理治疗，例如认知行为疗法 (CBT) 或人际心理治疗 (interpersonal psychotherapy, IPT)。[84][85]证据 A 已有研究证实，认知行为疗法对预防抑郁症的发作有长期疗效。[58][59]

在美国，如果特异性心理治疗反应不足，可使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 作为替代治疗，或可以将 SSRI 添加到正在进行的特异性心理治疗中。除非抑郁症严重程度增加，通常除了治疗共病和特定耐药症状外，无需进一步的治疗。

中度或重度抑郁：积极监测改善不足

特异性心理治疗也可用于中度或更重度抑郁症儿童和年轻患者。证据 A 英国 NICE 指南推荐将心理治疗作为所有中度或较严重抑郁症年轻患者的一线治疗方法。[72] AACAP 实践参数[69] 和 GLAD-PC 指南[70][83] 对中度或更严重的年轻患者推荐采用下列方法：

  • 特异性心理治疗（认知行为疗法、人际关系疗法、辩证行为疗法）

  • SSRI 药物治疗

  • 特异性心理治疗和 SSRI 疗法联合治疗。

如果最初治疗方案仅使用特异性心理治疗或 SSRI 中的一个并且疗效不佳，建议可联合 SSRI 和心理治疗，以强化和继续治疗。

英国 NICE 指南建议，所有中度或更严重抑郁症的年轻人开始要尝试心理治疗，并只有在与该疗法一起使用时才建议使用抗抑郁药。[72] 澳大利亚 NHMRC 指南有类似推荐，但在心理治疗无效时允许使用抗抑郁药。[73]

在一项中度至重度抑郁症青少年的随机对照试验中，CBT 加 SSRI 并不比单独使用 SSRI 更有效。[87] 与基线相比，每种治疗方法在患儿抑制解除、易激惹和暴力等症状方面没有增加。[87] 然而一项研究指出，从长期结果和安全性结局来看，联合治疗可能比单独使用药物更有效地减少患者自杀意念。[88] 一项联合药物和心理治疗对比单独用药的 meta 分析发现，联合治疗方法组患者的整体功能改善效果更佳，但在减少抑郁症状方面未见差异。[89]

SSRI：一般注意事项

SSRIs are the drug of choice, if a drug is required, and are often used after non-pharmacological steps have failed. [ Cochrane Clinical Answers logo ] 一项涵盖 36 项临床试验（纳入 6778 例受试者）的 meta 分析发现，SSRI 治疗儿童和青少年抑郁症的效果优于安慰剂，但其疗效程度较小。此结果提示，对于儿童和青少年抑郁症患者，安慰剂在 SSRI 的疗效中发挥了重要作用。[90]美国食品药品监督管理局 (FDA) 在 2004 年对儿科患者使用抗抑郁药与自杀意念的关系发布了黑框警告。[91]

氟西汀

  • 是唯一一个两项以上对照试验发现有效、并且在儿童和青少年中都有效的 SSRI 类药物。[92][93][94][95] 这一结果在一项仅有青少年的临床试验中得到验证。[96]

  • 如果抑郁症状没有足够改善（抑郁严重程度减少＜50%），可以在开始治疗后逐渐增加剂量。[97] 青少年比儿童可能更需要逐渐增加到更高的剂量。[98] 偶尔地，如果在其他剂量上没有足够的效果，氟西汀可能增加至每日 60 mg，特别是对合并焦虑障碍的儿童或青少年。

  • 氟西汀对经前期情绪障碍可能有更强更快的疗效。[99]

  • 在推荐的 SSRI 类药物 中，氟西汀的半衰期最长（4-6 天），是细胞色素 P450 酶 2D6 和 2C19 的强效抑制剂。如果同时使用这些酶代谢的药物，可考虑减少剂量。

  • 有证据表明，妊娠早期使用氟西汀可能会导致婴儿出现先天性心脏畸形的风险轻度升高。根据此结果，医生应在母亲发生抑郁时，考虑其对胎儿和新生儿的确定性风险。[100]

艾司西酞普兰

  • 可以作为治疗青少年患者的首选抗抑郁药物。一项包括儿童和青少年的试验发现，在青少年亚组中，艾司西酞普兰的疗效优于安慰剂。[101]证据 A

  • 它是西酞普兰活性 S-对映异构体，具有西酞普兰的双倍效力。半衰期为 27-32 小时。与西酞普兰类似，是弱 2D6 抑制剂，具有最小的药物间相互作用。

舍曲林

  • 两项试验结果结合在一起后发现，它比安慰剂效果更好。[102]

  • 该药的半衰期为 26 小时，是一种温和的 P450 酶抑制剂，但在高剂量时，是一种 2D6 强效抑制剂。在高剂量时，需考虑药物间相互作用。更有力的证据表明其对焦虑和强迫症有效。

西酞普兰

  • 仅有一项临床试验证明其有效。[103]

  • 对 P450 酶系统影响最小，药物间相互作用有限。

因为缺乏效力，不建议帕罗西汀作为儿童或青少年患者的一线治疗药物。三项对照试验表明，除了一项试验发现在青少年部分有效外，其他都无效。[104][105][106] 该药物在幼儿中无效，且耐受性不好，所以不建议儿童使用。它的半衰期很短，持续 21 个小时，是 2B6 和 2D6 的强效抑制剂，以及 3A4 的温和抑制剂，所以需要考虑药物间相互作用。

氟伏沙明没有针对抑郁症患儿的临床试验。

SSRI 的不良反应和安全性

总的来说，大部分 SSRI 和非 SSRI（考虑后期使用）在儿童和青少年中具有良好耐受性，不良反应较轻且短暂。然而，需要深入地与儿童和父母讨论潜在的不良反应及其预防措施，以确保药物的安全性，并且改善依从性。与安慰剂治疗组相比，使用 SSRIs（以及 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 [erotonin-noradrenaline reuptake inhibitors, SNRIs]） 治疗抑郁症的儿童和青少年会发生更多的不良反应（包括严重不良反应），这表明在开具药物处方时，需要仔细并根据患者情况给予个体化方案，并考虑预期临床获益与可能的副作用之间的关系。[90] 美国食品药品监督管理局 (FDA) 在 2004 年对儿科患者使用抗抑郁药与自杀意念的关系发布了黑框警告。[91]SSRI 药物常见的不良反应包括：

  • 头痛

  • 恶心

  • 腹泻

  • 腹痛

  • 失眠（症）

  • 镇静

  • 震颤

  • 出血时间延长。

在成人和青少年患者中时常发生 SSRI 相关的性方面的副作用（高达 40% 的患者），但这些副反应并不总是在患者会诊时讨论。通过简单措施就可很大程度地减轻这些副作用，例如：

  • 从低剂量开始用药

  • 缓慢滴注

  • 进食时服药，以避免恶心或胃部不适

  • 就寝时间服用镇静药物，清晨服用兴奋药物。

不常见但更关注的不良事件包括：

  • 活化

  • 双极转换

  • 自杀意念和行为。

临床医生需要注意活化和双极转换。仔细回顾患者的家族史、直系亲属对药物的反应、既往用药史、以及同时使用可能有药物相互作用的其他药物，这些可能更好地为患者、家庭和临床医生做好准备，避免消极后果。

自杀意念和行为是抑郁症表现的一部分，可能发生在治疗前或治疗期间。虽然没有足够的证据支持抗抑郁药可能会导致自杀意念和行为的假设，但 FDA 的分析和对所有抗抑郁治疗的对照试验的重新分析已经表明，与安慰剂相比，抗抑郁药物治疗可能会增加患者的自杀意念而不是自杀企图。风险相对较小，抗抑郁药物（3% 至 4%）和安慰剂（2%）相比，自杀意念的风险仅增加 1% 到 2%。[77][107] 在使用抗抑郁药物治疗的年轻人中，药物治疗有效的比例要比出现自杀行为的比例高 11 倍。[108] 推荐应在开始抗抑郁药物治疗的前几周和剂量调整期间，对儿童进行密切监测。在治疗抑郁症期间，可使用评定量表来评估和监测患者是否出现副作用和不良事件，例如：

  • 安全监测统一报表 (Safety Monitoring Uniform Report Form, SMURF)[109]

  • 多伦多副作用量表 (Toronto Side Effects Scale, TSES)[110]

  • 利物浦大学抗精神病药物副作用量表 (Liverpool University Neuroleptic Side Effects Scale, LUNSERS)[111]

  • 心理健康治疗结果工具 (Therapeutic Outcomes Tool, TOT)[112]

在开始新的治疗或改变剂量时，需要通过更频繁的随访对儿童进行密切监测，因为这期间患者更容易出现副作用和不良事件。在抗抑郁治疗的最初几个月内，患者至少每 4 周需要到诊室复诊 1-2 次。

中度或重度抑郁症：使用第一种 SSRI 对疾病改善不足

在使用足够剂量（单一药物治疗或与特异性心理治疗联合治疗）的 SSRI 治疗 8 周后，如果无效（抑郁严重程度或功能障碍没有改善），或者只有部分反应（抑郁程度没有明显减少或功能没有明显改善），建议换用另一种 SSRI 药物。根据最初使用的药物，其他 SSRI 药物包括氟西汀、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰（艾司西酞普兰仅适用于青少年）；换药时增加 CBT 会有最佳结局。[113]

中度或重度抑郁：对第二种 SSRI 的疗效不足，可换用非 SSRI 药物

如果使用第二种 SSRI 后效果不明显，那么可换为非 SSRI 药物，或者强化 SSRI 治疗。目前支持换用非 SSRI 或强化的证据非常有限。在开始这一步骤前，应对患者进行仔细的再次评估，这一点非常重要，这可以验证诊断以及排除其他影响因素，例如未发现或新出现的共病（例如，药物滥用）、心理社会干预不足、应激事件持续存在或出现新的创伤。如果没有迹象表明这些因素是治疗耐药的原因，并且如果第二种 SSRI 药物没有产生多少作用，推荐换用非 SSRI 药物。这些药物应该只能由治疗儿童抑郁症的专科医生开始使用。换药选择包括：

  • 文拉法辛

  • 度洛西汀

  • 米氮平

  • 安非他酮。

SNRI 治疗儿童和青少年抑郁症的效果似乎优于安慰剂，但其疗效程度较小。一项 meta 分析发现，使用 SNRI 治疗儿童和青少年抑郁症的不良反应发生率高于安慰剂，包括严重的不良反应（例如自杀意念），因此应强调在考虑给予治疗前，需要仔细并个性化地分析成本效益。[90]

文拉法辛

这是一种 SNRI 类药物。为评估这种治疗的效果，研究人员进行了三项对照研究，结果均为阴性。然而，当两项研究数据汇总在一起时，青少年亚组的结果显示，文拉法辛在降低抑郁症方面的效果优于安慰剂。[114][115] 不建议文拉法辛作为一线选择。然而，难治性抑郁症的唯一对照试验表明，在某种 SSRI 药物治疗无效的青少年抑郁症患者中，文拉法辛有效。[116] 在 FDA 的评估中，与其他抗抑郁药相比，相对安慰剂而言，使用文拉法辛进行治疗的患者中自杀相关的不良事件明显增加。[107] 一项针对 36,842 例 6 至 18 岁患者的回顾性队列研究显示，没有证据表明 SSRI 和 SNRI 类抗抑郁药物在自杀企图风险方面存在差异。[117] 建议给患者使用缓释配方，其仍然具有相对较短的半衰期，为 10.3 小时。

度洛西汀

也是一种 SNRI 药物。一项试验发现其无效。[118] 与文拉法辛（对 P450 酶系统没有显著影响）不同，度洛西汀是 1A2 和 2D6 的强效抑制剂。其与文拉法辛相似的方面是，半衰期短，为 12.5 小时。

米氮平

一种血清素受体 2 (5-HT2) 拮抗剂，其半衰期为 20-40 小时。仅有两项针对儿科患者的多中心试验，结果均发现米氮平无效，可能是两项研究中的安慰剂效应较高的缘故。[119] 药物没有抑制任何 P450 酶。低剂量使用时，米氮平有强效抗组胺效果，并可能导致镇静和体重增加。

安非他酮

一种强效 2D6 抑制剂，缓释剂型的半衰期为 21 小时。虽然安非他酮在医生处方中常见，但尚无关于安非他酮的对照试验。[91]

萘发扎酮

有一项临床试验发现有效，但因为其肝毒性（尽管风险较低），而尚未批准上市用于儿童。

中度或重度抑郁症：第二种 SSRI 的疗效不足，采用增效治疗方案进行处理

对于转换为非 SSRI 药物的另一种替代方法是强化治疗策略，尤其是当对第二种 SSRI 有部分反应时。心理治疗（例如 CBT 或 IPT）或药物可用于强化。

在成人中，锂、[120][121] 三碘甲腺原氨酸、[122][123] 非典型抗精神病药物、[124][125] 以及安非他酮[126] 是研究最多的药物，并显示了一些疗效。与其他药物相比，非典型抗精神病药物和安非他酮更多地作为强化药物用于儿科患者。然而，尚未针对儿科患者开展对照研究。这些药物应该只能由治疗儿童抑郁症的专科医师开始使用。唯一一项针对儿科难治性抑郁症的研究发现，相比那些接受较少 CBT 课程的青少年而言，接受多于 9 节 CBT 课程、同时增加第二种 SSRI 或文拉法辛治疗的青少年患者，更可能有效。[127]

尽管尚没有针对儿科患者的试验，但安非他酮是一种更常使用的强化药物。安非他酮缓释剂型可用于强化疗法。

非典型抗精神病药已用于临床以增强抗抑郁效果。喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮更常用于临床情境，因为利培酮和奥氮平可能导致明显体重增加和代谢反应。虽然一项对 10 名患者的病历综述表明添加喹硫平可以有效治疗对 SSRI 药物治疗无效的抑郁症青少年，但在抑郁症儿童中尚未进行喹硫平的对照试验。对于除齐拉西酮之外的所有其他非典型抗精神病药物，需要监测体重、血脂和空腹血糖。

在单相抑郁和双相抑郁患者中，已对拉莫三嗪药物的效果进行了有限的研究。在一项包括 42 名难治性抑郁症青少年患者的病例综述中，拉莫三嗪对 22 名患者有效。[128] 在双相抑郁症患者中完成了更多的研究。

对锂作为增强剂进行的研究在成人患者中最频繁，现已有 10 项以上的对照试验。在大部分研究中，锂用于三环抗抑郁剂 (tricyclic antidepressant, TCA) 的增强剂。仅有两项针对儿童患者的开放性试验，使用锂作为 TCA 增强剂。[129][130] 需要监测患者血液浓度以避免毒性。还需要定期监测患者的甲状腺和肾功能。

研究人员对左甲状腺素也进行了研究，但是根据成人抑郁症数据，其疗效尚未确定。在儿科患者中尚未进行对照或开放性试验。需要监测促甲状腺素 (TSH) 水平以避免负生物反馈。

儿童难治性抑郁症治疗中新的替代方法

尽管到这一阶段尝试了所有可能的治疗方法，但如果治疗效果仍然不佳，可以考虑新疗法和替代疗法。应该只能由治疗儿童抑郁症的专科医师开始使用。它们包括：

  • 其他抗抑郁药[例如，TCA 和单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)]

  • 生物治疗（例如，光疗法和电休克治疗 [electroconvulsive therapy, ECT]）

  • 处于临床试验阶段的新兴疗法（例如，经皮司来吉兰贴片）。

其他抗抑郁药（例如 TCA 或 MAOI），可用于对 SSRI 药物或非 SSRI 药物无效的儿童和青少年。尚未证实 TCA 可有效治疗儿童抑郁症，而且更易于出现更多的副反应。[131] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 因为副反应以及难以控制儿童和青少年的饮食，不建议在抑郁症儿童中使用 MAOI。然而，选择性 MAOI 和司来吉兰的贴片形式可以避免所担心的问题，并成为其他治疗方法无效的年轻抑郁症患者的替代疗法。一项研究在重症抑郁障碍 (MDD) 的青少年患者中，比较了司来吉兰贴片和安慰剂，结果表明活性药物的安全性，但两组的反应率近似 (58.6% vs 59.3%)。[132]

生物治疗包括光疗法和 ECT。建议季节性情感障碍 (seasonal affective disorder, SAD) 患者使用光疗法，针对 SAD 年轻患者的一系列病例研究及一项对照研究已证实本方法有效。[133] 一项最新发表的综述和 meta 分析表明，光疗法可能对成人非季节性抑郁症可能有效。[134]

60 多年前就有关于 ECT 对儿童抑郁症患者疗效的病例报道。[135] 然而，在儿童患者中尚未进行任何对照试验。系列报道表明，该方法对紧张症、精神病和双相抑郁青年患者效果最好。在一些国家，包括美国的几个州，对 ECT 治疗有负面认知，禁止在儿童和青少年患者中使用 ECT。这个认知，以及在实际中药物和心理治疗总是容易获取，导致即使在难治性抑郁症儿童和年轻人中，ECT 也很少使用。

补偿医学和替代医学治疗 (complementary and alternative medicine, CAM)

尽管世界范围内，CAM 经常被用来治疗儿童抑郁症，但是包括美国在内，对其疗效的经验性证据极其有限。[136] 因为疗效证据不足并且存在已知的药物相互作用，2005 年英国 NICE 指南反对在儿童中使用圣约翰草。其他指南 (AACAP、CMAP、GLAD-PC、澳大利亚 NHMRC) 在治疗儿童抑郁症方面没有提及天然药物。

在使用草药的疗法中，最常使用和研究的治疗抑郁症的自然药物包括：

  • 圣约翰草

  • ω-3 脂肪酸

  • S-腺苷甲硫氨酸 (S-adenosyl methionine, SAMe)。

圣约翰草是治疗抑郁症最常使用的草药。在德国，它是儿童患者使用最多的抗抑郁药。[137] 许多针对成人的对照研究表明，在治疗成人抑郁症方面疗效不一致。[138][139] 在抑郁症儿童中尚未进行对照试验。几项开放性研究表明，圣约翰草在儿童患者中耐受性较好，并且在治疗儿童抑郁症方面有效。[140][141][142] 然而，由于其疗效不明确，不建议用于治疗中度至重度抑郁症病例。圣约翰草也导致凝血时间延长；此外，还会增加机体对避孕药的代谢，可能会导致非意愿妊娠。由于潜在的药物相互作用，所以同时使用其他药物需要谨慎。因为存在血清素综合征的风险，在与其他抗抑郁药物同时使用时需要特别注意。

已证实 ω-3 脂肪酸对治疗许多健康问题均有益处。从鱼油中提取的二十碳五烯酸 (EPA) 和二十二碳六烯酸 (DHA) 组合有效，而非从植物中提取的 ω-3 脂肪酸。成人抑郁症的研究结果表明其可有效减少抑郁。[143] 在抑郁症儿童中只完成了一项小型对照研究。此研究表明，每日服用 1000 mg 的 ω-3 鱼油的儿童中，70% 的抑郁严重程度降低，而服用安慰剂儿童的抑郁严重程度未得到改善。[144] 通常鱼油有很好的耐受性，但由于其抑制血小板聚集，以及担心潜在的出血，所以不建议高剂量使用。鱼油还可能与抗凝血剂相互作用，所以不建议与这些药物同时使用。重金属和农药对鱼油的污染也是一个需要关注的问题。与鱼油相比，藻类中提取的 ω-3 脂肪酸比鱼油中的脂肪酸更纯，可能是另一个 ω-3 脂肪酸替代来源。

SAMe 在神经递质合成方面很重要，例如血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。SAMe 治疗成人抑郁症的试验表明其疗效优于安慰剂，并可媲美 TCA。[145] SAMe 作为增强剂也可能有效。[146] 除了在儿童和青少年患者中治疗抑郁症有效的病例报道外，没有针对儿科抑郁症患者的研究。[147] SAMe 似乎鲜少与其他药物发生相互作用。[139]

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