BMJ Best Practice

治疗步骤

诊断性病情检查的首要目标是，识别原发部位不明腺癌 (AUP) 的患者中，那些可以用针对可能的原发部位的特定方案进行治疗的患者亚群。据说这些患者具有有利的临床病理亚型。遗憾的是，大部分患者不会用这些方案中的一种进行治疗，因为在全面病情检查后仍然无法将他们进行归类。[34] 从生物学的角度来看，该组仍然具有异质性，而目前的治疗策略相对统一。

化疗：一般考量因素

从历史上看，化疗是 AUP 治疗的基石，已被用于有利临床病理亚型之外亚型的姑息性治疗。几乎每一类细胞毒性化疗药物，无论是单独还是联合，都已在该疾病患者中进行过评估。反应率往往较低，尽管现代联合化疗方案已被证明更有效，有多项研究报道其反应率高达 50%，虽然患者人数较少。[35][36][37] 这些患者的预后依然严峻，且即使治疗，很少有数据显示生存超过 2 年。

机能状态

患者的机能状态是治疗建议的关键决定因素，大部分 AUP 患者为高龄患者，存在一些晚期疾病相关性功能缺损。大部分专家组在患者对侵略性治疗（例如，化疗）的适合性方面意见一致，即患者对侵略性治疗的适合性基于机能状态量表。美国常用的量表是东部肿瘤协作组 (ECOG) 量表，该量表的分数范围为 0~5，其中整数间隔代表体弱程度的增加。

Eastern Cooperative Oncology Group performance status

  • 0：完全活动，能够不受限制地进行所有患病前的功能和行为。

  • 1：身体剧烈活动受限，但可走动，能够进行轻松或久坐性质的工作（例如，轻松的家务劳动、办公室工作）。

  • 2：可走动，能够进行所有自我护理，但不能开展任何工作活动。站立且时间约超过 50% 的清醒时间。

  • 3：仅能够进行有限的自我护理，卧病在床或在椅子上的时间超过 50% 的清醒时间。

  • 4：完全丧失劳动能力。无法进行任何自我护理。完全卧病在床或在椅子上。

  • 5：死亡。

不应给机能状态较差的患者（尤其是东部肿瘤协作组体能状态 ≥2 的患者）及反应可能性较低的恶性肿瘤（例如，AUP）患者开具化疗处方。[30] 应开始支持性疗法，最好在姑息疗法医生或团队的指导下进行。

支持性治疗

确诊前应避免专门针对恶性肿瘤的治疗，因为一旦开始细胞毒性治疗，诊断试验的敏感性就可能会降低。初始治疗的策略旨在控制潜在过程引起的症状，例如疼痛或局部梗阻，且应重点关注症状的缓解。具体治疗取决于所累及的部位。应尽快进行诊断性病情检查，以及时开始适当的化疗。[19] 需要注意的典型症状包括疲乏、抑郁、恶心及谵妄。疼痛控制策略因疼痛部位和特征而异。

  • 骨痛通常需用阿片类镇痛药、非甾体抗炎药物 (NSAID) 或皮质类固醇，或者这些药物合适的联合治疗。唑来膦酸（一种双膦酸盐）可用于治疗骨转移引起的疼痛。

  • 神经性疼痛可能对抗惊厥药物治疗（加巴喷丁）或抗抑郁治疗（去甲替林）起反应。

  • 局部疼痛可用局部疗法治疗，例如区域神经阻滞或放疗。

  • 肿瘤肿块或局部炎症相关性梗阻症状较常见（例如，肠、胆道及支气管梗阻）。这些应安排积极的治疗，使用结合适当外科干预、局部放疗及药物的跨学科方案。

应对接受治疗的患者同时开始化疗和适当的支持性疗法，且应频繁地对临床表现进行重新评估，以确保患者仍然是合适的治疗候选人。该重新评估通常包括重复的病史和体格检查，以评估机能状态和治疗耐受性，用基本实验室数据评估器官功能。如果机能状态恶化或治疗耐受性较差（通过患者报告或显著的实验室检查结果异常：中性粒细胞减少、血小板减少症，或者肾或肝功能障碍），则应中断化疗。症状治疗应根据需要持续。

大于 1 处转移的患者

对于大多数患者（未识别出有利的临床病理亚型），推荐的初始化疗方案是一种药物联合以铂类为基础（顺铂或卡铂）或含紫杉烷/铂类（多西紫杉醇或紫杉醇联合顺铂或卡铂）。考虑到已发表系列中患者资料的异质性，在临床试验中，研究各种方案的临界分析较为困难，但大部分联合方案都会带来相似的反应率 (20%~50%) 及相似的中位生存期（预计为 7-11 个月）。[38][39][40] 大部分实践者根据这些有限的数据将卡铂加用紫杉醇或卡铂/顺铂加用吉西他滨用作一线治疗。

对于之前用含铂方案治疗的患者，尚未达成有关二线治疗的统一意见，因为尚未有单药或联合用药证明其在反应率或中位生存期方面的益处。因此，二线治疗的决定基于肿瘤医师的偏好，或其他可能阻止使用某些细胞毒性药物分类的患者特征。

有单纯腋窝淋巴结病的女性患者（可能的乳房原发灶）

  • 诊断时，有单纯腋窝淋巴结肿大且记录为腺癌的女性患者应进行乳房 X 线和乳房 MRI 检查，以识别原发性乳房病变。如果这些检查结果呈阴性，且基础病情检查没有更广泛转移性疾病的证据，则治疗应该反映为 II 期乳腺癌治疗（取决于所累及腋淋巴结的数量），且治疗应以根治为目的。这包括局部治疗和全身性治疗，使用乳房切除术和腋窝清扫术，伴或不伴局部放疗，以及辅助化疗（通常为多柔比星、环磷酰胺和紫杉醇），为表达雌激素或孕激素受体的肿瘤保留靶向治疗。有关初期外科治疗后局部放疗的好处尚未达成共识，但许多中心提供放疗。但应为所有患者提供辅助化疗。

有腹膜癌扩散的女性患者（可能的卵巢原发灶）

  • 如果腹膜转移癌在组织学上具有乳头状特征，则将其识为 III 期卵巢癌进行治疗。与卵巢癌相似，肿瘤标志物 CA 125 通常会升高，并且肿瘤往往对化疗敏感。基于 FIGO III 卵巢癌疗法的一线治疗应包括细胞减灭术和全身性化疗（通常为紫杉类/铂类双药化疗）。如果存在瘤体较大，则考虑行外科减瘤术，并联合上述辅助化疗。有越来越多的证据表明，对于有卵巢癌记录的病例，腹膜内化疗可以带来更好的结局，[41] 但该结论不能类推用于 AUP。

有神经内分泌特征的未分化腺癌

  • 极少数分化不良或未分化腺癌经组织学评估识别具有神经内分泌特征。这些肿瘤通常不产生分化良好的神经内分泌肿瘤（例如，类癌瘤或胃泌素瘤）患者中常见的生物活性药物。小型病例系列表明，该亚组极具化学敏感性，顺铂/依托泊苷联合化疗已报道反应率超过 70%。[42] 此外，对于有孤立的疾病部位的患者，应考虑局部手术或放疗疗法，以使长期生存最大化。

有神经内分泌特征的分化良好腺癌（可能的 GI 原发灶）

  • 神经内分泌肿瘤包括胰岛细胞瘤、类癌瘤和胃泌素瘤及其他。如果可行，外科减瘤术或化疗栓塞术为初始治疗首选，因为控制肿瘤体积似乎可延迟全身性疾病的进展。化疗的有效性多变，取决于潜在的肿瘤类型，其中胰岛细胞瘤的反应率比类癌瘤好得多。有一些证据表明，使用奥曲肽的症状导向疗法可延迟疾病进展。[43]

中线分化不良腺癌

  • 该亚组较常见于年轻男性患者。近年来，随着免疫组织化学 (IHC) 标志物的改善，该人群在下降，因为更多的患者被正确诊断为生殖细胞肿瘤或非典型淋巴瘤。但是大多数专家仍然一致认为，此临床病理类别的患者应使用甲胎蛋白 (AFP) 或 β-hCG 血清肿瘤标志物进行评估，且治疗主要以根治为目的，使用以顺铂为基础的方案（博来霉素、依托泊苷及顺铂-BEP），该方案类似于风险承受能力较低的睾丸癌使用的方案，且产生的反应率和生存期相似。

  • 然而，如果临床特征与性腺外生殖细胞肿瘤不一致，但患者较年轻，则建议使用基础更为广泛的化疗方案。应该注意的是，许多医生仍然会选择用标准 BEP 治疗这些患者。近期，在该组研究了顺铂、吉西他滨及紫杉烷的联合治疗，产生的反应率超过 60%，但长期生存者比可能的生殖细胞肿瘤组的少。[44] 这些肿瘤相对稳健的反应率可能提示，它们代表一种生殖细胞肿瘤形式，不完全符合当前的诊断标准。

疑似前列腺原发灶

  • PSA 水平升高的高龄男性的肿瘤最可能是前列腺癌。提示尝试激素疗法，用 LHRH 激动剂抑制睾酮生成，并用抗雄激素将睾酮活动限制在受体水平。

单转移病灶患者

诊断时有原发部位不明单一转移病灶的患者较罕见，治疗应个体化。但普遍共识是考虑针对性局部治疗（通常是外科治疗），并进行辅助化疗，以控制其他尚不明显的转移灶。孤立性病变的常见部位包括肝、肾上腺、脑和骨。治疗因疑似原发灶而异。细胞角蛋白染色和其他 IHC 标志物有助于确定可能的肿瘤原发部位，因此是最佳治疗选择。通常会选择化疗方案，在肿瘤类型中有广泛的活性，包括具有这些表现的最可能疾病部位，例如，隐匿性肺癌或胃肠肿瘤。

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