BMJ Best Practice

诊断步骤

可通过实验室毒素鉴定确认临床诊断。在实验室结果呈阴性，但临床高度怀疑肉毒杆菌中毒或怀疑有 Lambert-Eaton 肌无力综合征时可以使用电生理学检测。

应当寻找包括摄入受污染的食物在内的肉毒杆菌中毒相关危险因素。故意释放肉毒毒素（生物恐怖主义）与病情的发展密切相关，应该同样予以考虑。其他的较低的危险因素包括：婴儿摄入蜂蜜或土壤、接触爬行动物（特别是龟）、[40]静脉注射毒品、挤压伤、肠解剖结构异常以及治疗或美容为目的的肉毒毒素应用。

临床表现

肉毒毒素可能通过不同途径（食源性、创伤性、医源性或吸入性）到达神经肌肉接头，通常不同途径的临床表现没有差异。

食源性肉毒杆菌中毒

  • 表现为摄入受污染食物后的 2 至 36 个小时内出现双侧颅神经麻痹（由第 III、IV 和 VI 颅神经麻痹引起的视线模糊和复视；由第 IX、X 和 XII 颅神经麻痹引起的构音障碍和吞咽困难），随后出现对称的下行性弛缓性麻痹。[2][42]

  • 疾病早期可能会出现腹部绞痛、恶心、呕吐和腹泻等症状，这些症状往往被认为与非梭菌病原体有关。[43]

  • 患者不会出现发热、意识障碍或反应迟钝，且感觉系统不受影响。

  • 自主功能障碍可能表现为体温过低、尿潴留、口干咽燥、体位性低血压和便秘。

婴儿肉毒杆菌中毒

  • 95% 的患者会表现为便秘。[44][45]

  • 婴儿患者表现为喂食困难、哭声减弱、眼睑下垂和肌张力过低并逐渐出现球部和四肢肌肉无力。六周大婴儿肉毒杆菌中毒[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 六周大婴儿肉毒杆菌中毒美国疾病控制与预防中心 (CDC) [Citation ends].

创伤性肉毒杆菌中毒

  • 神经系统表现与食源性疾病相同，但没有胃肠道前驱症状。潜伏期一般较长（4 至 14 日）。[23]右臂复合骨折并发创伤性肉毒杆菌中毒[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 右臂复合骨折并发创伤性肉毒杆菌中毒美国疾病控制与预防中心 (CDC) [Citation ends].

吸入性肉毒杆菌中毒

  • 表现出的体征和症状与食源性疾病的一致。

  • 吸入之后从暴露到发病的潜伏期是 12 小时至 5 日。[46]

医源性肉毒杆菌中毒

  • 神经系统症状与食源性感染相同，但没有胃肠道前驱症状。

体格检查

早期体征

  • 眼型肌无力。

  • 由于第 III、IV 和 VI 颅神经麻痹导致眼部肌肉调节能力受损和眼睑下垂。

  • 第 IX、X 和 XII 颅神经受累导致舌下肌肉无力。

晚期体征

  • 下行性对称麻痹首先影响颈、肩和上肢肌肉，随后是下肢近端和远端肌肉。

  • 在感染早期深部腱反射存在，几天内逐渐减弱或消失。

  • 上气道梗阻（颅神经受累的咽部塌陷）或膈肌和辅助呼吸肌无力可能导致呼吸功能障碍。

  • 不到 50% 的患者出现瞳孔散大。[43]无该症状并不意味着肉毒杆菌中毒的可能性减小。

实验室评估

肉毒杆菌中毒的传统诊断依赖于血清、胃分泌物、大便或食物样本里检出毒素。

小鼠生物分析法

  • 所有怀疑肉毒杆菌中毒的患者都要进行检测。

  • 最敏感的肉毒毒素检测方式。[47]

  • 将血清、胃分泌物、大便或食物样本用磷酸盐缓冲液稀释并注入实验小鼠的腹腔。

  • 小鼠随后出现肉毒杆菌中毒的表现：毛发耸立、肌无力和呼吸衰竭。

  • 可通过向受感染小鼠注射特定类型的肉毒杆菌抗毒素来确定毒素类型。接受正确抗毒素的小鼠中毒症状会消失。该方法可对 75% 的患者进行确诊和毒素分型。[48]

  • 劳动力和资源密集型。因此，该检测仅在少数的公共卫生实验室里开展。

  • 该检测应在当地政府、卫生部门或美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的指导下进行。

  • 鉴于肉毒梭状芽孢杆菌的毒性，需要在至少2级以上生物安全机构进行检测和评估。

培养

  • 仅在食源性或婴儿肉毒杆菌中毒情况下开展。

  • 对受累患者的食物样本、胃抽出物或排泄物进行培养，可能会发现肉毒梭状芽孢杆菌。

  • 肉毒梭状芽孢杆菌的生长需要苛性厌氧条件，加上竞争性粪便菌群或非产毒性肉毒梭状芽孢杆菌菌株的存在，使得分离十分困难。

电生理检测

在临床表现提示肉毒杆菌中毒而毒素测定和粪便培养结果为阴性时，电生理检测可以提供推断性的诊断依据。[49]

  • 表现为受累肌肉对超极限强度神经的刺激产生小的诱发动作电位。

  • 感觉神经检查正常。

  • 运动神经传导速率正常。

  • 85% 患者的复合肌肉动作电位振幅减小。

  • 高频率反复神经刺激 (≥20 Hz) 可能会导致运动反应的小幅增加。

  • 肉毒杆菌中毒引起的强直后易化 (PTF) 占 30% 至 100%，可能持续数分钟。在 Lambert-Eaton 肌无力综合征 (LEMS) 病例中，PTF 可达 200% 或更高，但仅持续 30 至 60 秒。

  • 该检测十分不舒服，除非高度怀疑肉毒杆菌中毒或 LEMS，否则不宜进行。

针对食源性肉毒杆菌中毒的新检测手段

酶联免疫吸附测定 (ELISA)

  • 已证实受污染的食物样本例如鱼片、罐装鲑鱼和咸牛肉、面食制品和罐装蔬菜中存在肉毒毒素。[50][51][52][53]

PCR

  • 是一种快速诊断方法；但是临床和食物样本的细胞成分可能会限制其灵敏度。[54]

  • 使用提取的 DNA 可能会提高灵敏度，但是该过程过于费时费力。

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