BMJ Best Practice

诊断步骤

胃炎的定义是发现胃黏膜存在炎症的组织学证据。 更广义的“胃病”包括以或者不以炎症为特点的损伤。[1][2][3]

患者可能出现消化不良或上腹部不适。 但是，这些特点通常都是非特异性的。[3][30]诊断基于临床和相关病史，并且需要排除引起这些症状的良性和恶性胃肠道溃疡。[30] 已经有用于评估消化不良的临床指南，也应用于怀疑有胃炎的人。[30] 对于没有胃肠道症状的患者，通常作出胃炎的组织学诊断。

病史和体格检查

患者可能无症状或出现一般性消化不良或上腹不适。 其他症状可能还有恶心、呕吐和食欲下降。 但是，这些症状都是非特异性的。[30]

有必要全面采集病史，包括评估所有用药和酒精的使用：

  • 应该包括近期是否使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或酗酒，因为这是引起糜烂性胃炎的常见原因。 5%-50%使用NSAIDs的患者有胃炎，但是只有10%-20%的患者存在消化不良的症状。[17][18] 增加患者出现NSAID相关的胃肠道并发症的因素包括：既往出现消化道事件（消化性溃疡、出血）、年龄>60岁、使用大剂量NSAIDs，以及同时使用糖皮质激素或抗凝药物。[22] 蜂窝织炎性胃炎也与近期摄入大量酒精相关。一种由魏氏梭菌引起的罕见变异型气肿性胃炎，与摄入腐蚀性物质相关。[11][12][13][14]

  • 应采集任何既往胃部或腹部手术史；胃部手术或胆道手术（包括胆囊切除术）被认为是导致胆汁反流性胃炎的原因。[5][6][7]

  • 危重患者有发生应激性消化道出血的风险。[9] 主要的危险因素是机械通气>48小时和凝血障碍。[9]

  • 一些自身免疫病增加了发生自身免疫性胃炎的风险，包括甲状腺疾病、特发性肾上腺皮质功能不全、白癜风、1型糖尿病和甲状旁腺功能减退。[24] 患者可能出现与维生素 B₁₂ 缺乏和恶性贫血相符的症状和体征（例如神经系统查体异常、认知损害、口角炎和萎缩性舌炎）。[3][23][24] 患者经常有北欧或斯堪的纳维亚血统。[10]

  • 化脓性胃炎可表现为急性上腹痛、发热、严重呕吐和败血症。[11][12][13][14]

检查

内镜检查

  • 内镜检查可以评估胃黏膜是否存在胃炎或其他病变。为进行组织学评估和幽门螺杆菌感染检测，可进行活检。[3][4][30][31]

  • 之前，消化不良的治疗指南建议，当存在报警症状（例如体重下降、贫血、吞咽困难和持续呕吐）时，任何年龄的患者均应进行上消化道 (GI) 内镜检查；然而，现有的指南建议对 60 岁或以上的消化不良患者进行内镜检查，对于存在报警症状的较年轻患者，仅应根据每例病例的情况决定是否进行内镜检查。[30]

  • 对于任何有胃肠道癌症家族史、既往有食管-胃恶性肿瘤、淋巴结肿大、腹部包块的患者，应进行 EGD 检查。[30]

  • 对于治疗无效的患者需要进行内镜检查除外其他病因。[32]

检测幽门螺杆菌

  • 当前指南建议，对于年龄＜60 岁、没有提示上消化道恶性肿瘤的警示症状且未经检查的消化不良患者，应采用无创方法检测幽门螺杆菌，随后进行适当的治疗（“检测和治疗”策略）。[4]

  • 尿素呼气试验和粪便抗原检查对检测活动性幽门螺杆菌感染均有很高的敏感性和特异性。这两项检查也可以用于监测治疗效果。[4] 质子泵抑制剂（PPI）、铋剂和抗生素可以干扰检查结果。[33] 通常的推荐意见是，在治疗后，PPI 停药 7-14 天，抗生素和铋剂停药至少 28 天后才可以采用尿素呼气试验评估幽门螺杆菌是否已根除。[4]

    • 幽门螺杆菌尿素呼气试验对识别活动性感染的敏感性＞90%，特异性为 96%。[34][35]

    • 依据幽门螺杆菌粪便抗原检测发现粪便中有幽门螺杆菌抗原，可以诊断为活动性感染。单克隆和多克隆分析均已可用，二者的敏感性和特异性均＞90%；单克隆分析的敏感性为 96%，特异性为 97%。[36][37]

  • 黏膜活检标本可用于检测幽门螺杆菌感染（采用组织快速尿素酶试验、直接培养或分子学检查）[3][4][31]Warthin-Starry 银染对检测幽门螺杆菌的敏感性为 93%，特异性为 99%。[34]对于内镜检查期间获得的活检组织，可进行幽门螺杆菌快速尿素酶试验。[38] 对于内镜下有萎缩性胃炎和/或肠上皮化生证据的患者，推荐在胃体而非胃窦取活检，并进行吉姆萨染色或 Warthin-Starry 银染。将组织放在含有尿素、缓冲剂和 pH 敏感指示剂的琼脂凝胶或反应条上。如果存在幽门螺杆菌尿素酶，尿素会被分解为氨和碳酸氢根，通过颜色改变而被识别出来。如果患者没有急性消化道出血，并且没有使用 PPI 或抗生素，那么这个试验的敏感性为 90%，特异性为 100%。[34][35][39] 如果患者存在急性消化道出血或正在服用PPI或抗生素，推荐采用组织学方法确诊。[40] 总的来说，在目前正在接受 PPI、铋剂和抗生素治疗的患者中，这些检测可能对确定幽门螺杆菌的根除情况也有价值。[4]

NSAID或酒精相关胃炎

  • 如果最初对幽门螺杆菌的无创检测呈阴性，但依据临床表现怀疑有 NSAID 或酒精相关的胃炎，则应开始减少或停止暴露于此类物质，并启动对症治疗。[3][30]

  • 如果患者对这些治疗无效，需要进行内镜检查除外其他病因。[30]

自身免疫性胃炎

  • 如果怀疑自身免疫性胃炎，应检查血清维生素 B₁₂ 和自身抗体。[3][23][24] 维生素 B₁₂ 缺乏与胃壁细胞量减少和相关的胃酸及内因子缺失有关。在老年患者中最常见。[41] 确诊恶性贫血的患者需要进行内镜检查明确是否与胃部恶性肿瘤相关。[31]

  • 为了评估是否存在贫血的证据，进行全血细胞计数可能是恰当的。[3]

  • 内因子抗体对诊断恶性贫血具有很高的敏感性，壁细胞抗体存在于90%的萎缩性胃炎患者。[23]

化脓性胃炎

  • 上消化道对比剂造影和/或计算机体层成像有可能对化脓性胃炎提供放射影像学确诊证据。[11][12][13][14]

  • 这些患者需要进行胃内容物培养（可以通过鼻胃引流获得）和血培养。

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