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病因学

心动过缓是由于窦房结功能不全或传导系统疾病，其原因可能是内源性的或外源性的。内源性原因包括退行性变、先天性异常、直接组织损伤、组织炎症或渗出、感染（如伤寒热、白喉、结核、弓形体病、风湿热或病毒性心肌炎）或异常的自主神经影响；外源性原因包括暴露于毒素（例如铅、黑寡妇蜘蛛毒液或三环抗抑郁药过量）、药物（例如地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药）或电解质失衡。[3][16]一些原因例如甲状腺功能减退、电解质紊乱和那些药物引起的是可逆转的，下壁心肌梗死和颅内压力增高也可引起不同形式的心动过缓。

健康年轻人迷走神经张力过高是窦性心动过缓和莫氏Ⅰ型（很少Ⅱ型）房室传导阻滞的常见原因。睡眠也可表现出来，睡眠呼吸暂停可加重这种现象。

与钙化及纤维化有关的广义的传导系统疾病称为Lev氏病（或Lenegre-Lev综合征），是获得性完全性房室传导阻滞的一个原因。Lev氏病最多见于老年人，常被描述为传导系统的老年退行性变。

病理生理学

其细胞机制复杂且相互影响，这些机制的任一种发生问题都能影响心率。正常的心脏电生理活动需要正常的窦房结自律性和有效的房室结和希氏束浦肯野传导系统，任何影响窦房结自律性或房室结和/或希氏束浦肯野系统传导的原因都能引起心动过缓。

分类

临床分类

心动过缓分为无症状型和有症状型两类。无症状型患者常不需要治疗，包括窦性心动过缓、莫氏Ⅰ型（文氏）房室传导阻滞，心动过缓在年轻健康运动员中可以是完全正常的。

心动过缓分类

心动过缓可根据传导紊乱的位置分类。[3]

窦房结功能不全

  • 窦性心动过缓：心率小于50 次/分，可见于生理情况，尤其是休息或睡眠时，也可能是不正常的并有症状。[4]运动员中常见，因为他们静息时迷走神经张力也高。

  • 窦房结暂停/停搏：阵发性，通常持续时间超过 3 秒的窦性心律突然终止。发作时间可持续超过 30 秒。可以出现血流动力学衰竭、血压消失和/或意识丧失。窦性停搏一般指窦性间歇持续5秒以上。[5]

  • 窦房结传导阻滞：窦房结持续激动，但电活动在窦房结和心房间部分性或完全性传导延迟或阻滞。可有不同程度的阻滞（例如，完全性或间歇性阻滞）。[6]

  • 快慢综合征：发生于心动过速发作期（常是心房扑动、心房颤动或房性心动过速），继而心动过速终止导致窦性停搏或长的窦性间歇，随之发生窦性心动过缓。[7]

  • 心率变时性功能不全:一种窦性心律不能随着活动适当加速的心动过缓。[8]

  • 病态窦房结综合征：一种窦房结功能不全现象，表现为上面所说的任一种不正常现象，且有窦房结功能减慢的表现。尽管一般不将此归于自主神经异常，但其确实有作用。一些患者只在药物治疗后发生窦房结功能不全的心动过缓已被注意到了，病态窦房结综合征和房室结传导异常有关，也和身体栓塞的高风险有关。[9]

房室传导紊乱

房室传导阻滞发生在心房去极化不能到达心室或心房去极化传导延迟时。

  • Ⅰ度房室传导阻滞：房室传导延迟，PR间期大于0.2秒。Ⅰ度房室传导阻滞中有一对一传导但房室结传导延迟。[10]它不一定和心动过缓有关，但和更严重的房室传导阻滞及以后的心动过缓或窦房结功能不全有关。

  • Ⅱ度房室传导阻滞：周期性心房到心室传导失败。此时心房率正常，一个阻滞的房性期前收缩不是Ⅱ度房室传导阻滞。有不同类型：

    • 莫氏Ⅰ型：PP间期固定的心脏跳动，PR间期延长、RR间期变化（常缩短），直至一个P波后无QRS波群发生。PR间期逐渐延长的同时RR间期趋于不变或缩短。[11]也称为文氏房室传导阻滞。

    • 莫氏Ⅱ 型：单一没有向下传导的P波、固定的PP间期和固定的PR间期（PR变化不超过0.025s）。[12]

    • 2:1传导阻滞：阻滞的P波前只有一个PR间期出现，每个QRS波群有两个P波。大部分病例会演变成莫氏Ⅰ型或Ⅱ 型。如果存在相关的束支阻滞伴随正常 PR 间期，提示阻滞发生在希氏-浦肯野系统。

    • 高度房室传导阻滞：超过1个以上的连续阻滞P波。[13]

  • Ⅲ度房室传导阻滞：冲动不能从心房传导到心室时发生，也称为完全性房室传导阻滞，可发生于正常的心房激动而无传导或有房性心动过速。

  • 阵发性房室传导阻滞：正常房室结传导跟随房室传导突然阻滞，伴发长间歇或多发阻滞的P波，随后房室传导恢复。这可能和房室结或希氏束浦肯野传导异常或突然的副交感神经激活有关，从而引起房室结传导阻滞。后一种情况常发生窦房结激活缓慢。

  • 迷走神经性房室传导阻滞：窦房结减慢，PR间期延长，跟随由于一过性副交感神经张力增高导致的房室传导阻滞。

  • 先天性完全性心脏阻滞：常伴随起源于房室结的窄QRS波群逸搏心律。

逸搏心律

当窦性心律变慢或有房室传导阻滞时，其他心脏结构由于其内在的自律性可激活。房室结率在40-60 次/分，心室率在20-40 次/分。

  • 房性心律：窦性心动过缓或窦性停搏时心律起源于心房组织而非窦房结。

  • 交界性心律：当心动过缓、窦性停搏或心房激活时的逸搏心律，有无房室传导阻滞都可激活交界性心律。[14]

  • 室性心律：房室传导阻滞或窦性心动过缓时起源于心室的逸搏心律。

房室分离

  • 心房和心室激动发生于不同的起搏点。心室激动可发生于交界或结下自律性。房室分离可发生在房室传导正常的情况下，尤其是起搏点节率超过心房率时（无论是交界性还是室性）。

  • 心房和心室不能同时激动而是各自独自跳动，心室率常常和心房率相同或快于心房率。当心房率较快且心房和心室独自跳动时，存在完全性心脏阻滞。

  • 房室分离可为完全性和不完全性，不完全性时一些P波传导并夺获心室，如果不能则是完全性的。完全性房室分离模仿了房室传导阻滞并与独立心室激动的P波时限有关。

  • 有2种类型：

    • 等节律：心房率和心室率相同（或接近相同）但P波未传导。

    • 干扰性：P波和QRS心率相同但有时心房传导到心室。

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